Karcinom dojke...
s incidencijom od 70-110/100,000 žena najčešće je maligno oboljenje žena kako u zapadnoj Europi i SAD , tako i u Hrvatskoj. Broj novooboljelih je u razdoblju između 1973. i 1998. godine porastao za 40%. Smrtnost od karcinoma dojke iznosi 35/100,000 žena godišnje, pa premda se nakon srčanih i kardiovaskularnih oboljenja nalazi na 2. mjestu smrtnih uzroka, postoji trend opadanja, što se prije svega može zahvaliti poboljšanom otkriću ove bolesti u njenim ranim stadijima. S učestalošću od 9% - 11% (svaka deveta do jedanaesta žena) karcinom dojke se izjednačuje s učestalošću javljanja šećerne bolesti.
Udio genetskog opterećenja ..
kao i točan udio ekoloških čimbenika u nastanku karcinoma dojke je u većini slučajeva veoma teško ustanoviti. Sigurni genetski, odnosno reprodukcijski rizični čimbenici su nasljedna mutacija tumorskog supresorskog gena BRCA1 i BRCA2 (oko 5% svih pacijentica s karcinomom dojke), srodnici prvog reda s karcinomom dojke, osobito prije 40. godine života, starost prilikom prve menstruacije kao i u vrijeme nastupanja menopauze, ukupno trajanje reprodukcijskog perioda, starost u doba prve trudnoće i broj porođaja, kao i pretilost u postmenopauzi.
Najsigurniji rizični čimbenik kod sporadičnog karcinoma dojke je duljina ekspozicije prema endogenim estrogenima tijekom života, odnosno prosječna razina koncentracije estrogena i broj menstruacijskih ciklusa tijekom života. Ekološki čimbenici moduliraju rizik nastanka karcinoma dojke širom svijeta za faktor 5 do 10.
Najznačniji ekološki čimbenik, koji utječe na nastanak karcinoma dojke - kako zaštitnog, tako i visoko rizičnog karaktera je prehrana.
Rizični čimbenici ..
Relativni rizik > 4.0
|
Zemlja rođenja Industrijske zemlje sjeverne i srednje Europe, SAD, Kanada i Novi Zeland
|
Zemlje Azije i Afrike |
Karcinom dojke u obitelji: majka i/ili sestra, osobito u ranijoj životnoj dobi:
prisutan |
nije prisutan
|
| Atipične stanice u iscjetku iz dojke: prisutne |
nisu prisutne |
Relativni rizik 2.1 - 4.0
|
Visoka gustoća žljezdanog tkiva u mamogramu Gusto žljezdano tkivo > 75% dojke.
|
Dojka se sastoji prvenstveno iz masnog tkiva |
Ranije dijagnosticiran karcinom dojke: Da. |
Ne |
| Karcinom dojke u obitelji: majka i/ili sestra: Da |
Ne |
| Ranije histološki verificirane dobroćudne izrasline dojke: Da. |
Ne. |
| Hiperplastične epitelne stanice bez atipije u iscjetku iz dojke: Da. |
Iscjedak iz dojki nije prisutan. |
| Ionizirajuće zračenje primijenjeno na prsni koš u umjerenim ili visokim dozama: Da |
Ne |
Relativni rizik 1.1 - 2.0
|
| Socijalno-ekonomski status Visoki sloj. |
Niži sloj |
| Bračni status Neudana |
Udana |
| Mjesto stanovanja Gradska područja |
Seoska područja. |
| Mjesto stanovanja u Europi Sjeverna Europa. |
Južna Europa. |
| Rasa/etnička pripadnost Bijela rasa. |
Južno-Europljanke, Azijatkinje. |
| Religija Židovska. |
Adventisti. |
| Odstranjenje jajnika prije 40. godine života Ne |
Da. |
| Neplodnost Da. |
Ne. |
| Starost pri 1. porodu > 30 godina. |
< 20 godina. |
| Starost pri 1. menstruaciji
|
>/= 15 godina. |
| Starost pri menopauzi >/= 55 godina. |
>/= 45 godina. |
| Druge maligne neoplazme: jajnik, endometrij Da |
Ne. |
| Tjelesna težina nakon 50. godine života Pretilost. |
Normalna tjelesna težina. |
Histogenetski..
karcinom dojke može nastati:
-
iz primarno atipične hiperplazije epitela,
-
de novo: iz regularnog duktolobularnog epitela.
Obzirom da je rizik maligne alteracije kod atipične hiperplazije 2 - 4%, a pojava karcinoma dojke daleko češća nego pojava atipične hiperplazije, maligna transformacija iz fakultativne prekanceroze igra u nastanku karcinoma dojke drugorazrednu ulogu. Vjerojatniji i češći nastanak karcinoma dojke je de novo pod utjecajem inicirajućih etioloških čimbenika. Osobito osjetljivi za malignu transformaciju su proliferativno aktivni terminalni mliječni kanalići.
Preinvazivni oblici karcinoma dojke ...
kao i kod drugih ginekoloških organa označavaju zamjenu urednog epitela mliječnih kanalića malignim epitelom, pri čemu su bazalna membrana, kao i granica prema vezivnom tkivu (stromi) intaktni. Kada su u pitanju preinvazivne forme karcinoma dojke, razlikuju se dva različita oblika:
-
neinfiltrirajući (intra) duktalni Carcinoma in situ, koji se označava DCIS ili IDCIS, i
-
neinfiltrirajući (intra) lobularni Carcinoma in situ - CLIS.
DCIS
čini ukupno 10 - 20% svih karcinoma dojke i oko 80% svih neinfiltrirajućih "in situ" karcinoma. Zahvaća epitel srednjih i malih mliječnih kanalića. Javlja se u različitim oblicima (komedo, solidni, kribriformni, mikropapilarni i papilarni tip karcinoma), a rizik invazivnog rasta se procjenjuje na 30 - 50%. U 10 - 15% slučajeva javlja se bilateralno i u 10% (pa do 1/3) multicentrično. Liječi se kao invazivni karcinom, pri čemu su na raspolaganju: jednostavna mastektomija s limfadenektomijom ili poštedna operacija (široka ekscizija) s adjuvantnim zračenjem.
CLIS
se javlja s učestalošću od 1 - 6% svih karcinoma dojke i 30 - 50% svih neinvanzivnih karcinoma dojke. Zahvaća epitel najmanjih, terminalnih intralobularnih mliječnih kanalića (acinus), koji su prošireni i ispunjeni malignim stanicama, bez znakova prodora u stromu. CLIS se javlja u 30 - 67% slučajeva bilateralno, a osobiti rizik predstavlja multicentrična pojava koja se registrira u 60 - 85%. Razlikuju se tip A s monomorfnim epitelnim stanicama i tip B s pleomorfnim stanicama, koji je potencijalno zloćudan. CLIS se za razliku od DCIS smatra prekancerozom, a u liječenju se prije svega koristi poštedna operacija. Kod pozitivne obiteljske anamneze se preporučuje zbog visoke učestalosti multicentričnosti bilateralna mastektomija ili jednostrana mastektomija s kontralateralnom biopsijom.
Invazivni karcinom dojke
Kada su u pitanju invazivni oblici karcinoma dojke, razlikuju se:
-
infiltrirajući karcinomi dojke:
o infiltrirajući duktalni karcinom,
o infiltrirajući duktalni karcinom s dominantnom intraduktalnom komponentnom,
o infiltrirajući lobularni karcinom,
o mucinozni karcinom,
o medularni karcinom,
o papilarni karcinom,
o tubularni karcinom,
o adenoidno-cistični karcinom,
o sekretorni (juvenilni) karcinom,
o apokrini karcinom,
o karcinom s metaplazijom i
o drugi infiltrirajući karcinomi.
-
Morbus Paget - Pagetov karcinom.
U 80% slučajeva javljaju su infiltrirajući duktalni karcinom i infiltrirajući duktalni karcinom s dominantnom intraduktalnom komponentom, koji se označavaju kao NOS karcinomi - "no otherwise specified". U 3.7 - 5.8% se javlja infiltrirajući lobularni karcinom, a ostali oblici su daleko rjeđi. Morbus Paget ili Pagetov karcinom predstavlja invazivni karcinom intraduktalnog tipa s tipičnim Paget-ovim stanicama (karakteristične velike, mjehuraste stanice) koji se javlja kao intradermalna lezija u predjelu bradavice i areole dojke.
Više od polovine karcinoma ..
dojke javlja se u gornjem vanjskom kvadrantu i izdancima žljezdanog tkiva usmjerenim prema aksili (50 - 57%). U užem području bradavice, odnosno centralnom dijelu dojke nastaje 15 - 20% karcinoma, u gornjem unutrašnjem kvadrantu 12 - 15% i u oba donja kvadranta 5 - 10% karcinoma dojke. Najčešće je u pitanju jednostrana pojava karcinoma dojke, pri čemu se za oko 10% češće javlja karcinom lijeve dojke. Istodobna obostrana pojava karcinoma dojke nalazi se u 1 - 6% svih tumora. Karcinom dojke je tumor koji se odlikuje veoma sporim rastom. Može proći 6 - 8, pa i 10 godina dok tumor ne dostigne promjer od 1 cm ili postane klinički primjetan.
Karcinom dojke je također tumor koji se odlikuje odsustvom ranih simptoma. Bolovi u dojkama javljaju se ranim stadijima tek kod 10% pacijentica. Prvi simptom je obično pojava kvržice, koju više od 80% pacijentica otkrije samopregledom. U 2 - 3% pacijentica prisutan je vodenasti, gnojni ili sukrvavi iscjedak iz bradavice. Jedino su kod Pagetovog karcinoma prisutni rani simptomi u smislu pečenja i svrbeža uz ekcematozne promjene kože u okolini bradavice. Vodeći simptomi su pojava kvržica ili čvorova u dojci, kao i promjene na koži tipa uvlačenja kože, neravnina ili uvlačenja bradavica. Vodeći simptomi su zapravo znaci već uznapredovalog karcinoma.
U dijagnostici ...
karcinoma dojke svakako je za spomenuti samopregled dojki, koji ima centralno značenje u ranom otkriću. Preporučuje se započeti sa samopregledom već s 20 godina starosti, jedanput mjesečno, između 5 - 10. dana ciklusa. Klinička dijagnostika obuhvaća inspekciju i palpaciju, a svakako najznačajnije pretrage su mamografija i ultrazvuk dojke. Kod suspektnih nalaza koriste se aspiracija i citološka analiza dobivene tekućine, kao i biopsija, te histološki pregled dobivenog tkiva.
Najznačajniji prognostički čimbenici...
obuhvaćaju klasične prognostičke čimbenike: TNM-status - veličinu tumora, zahvaćenost limfnih čvorova kao i prisutnost udaljenih metastaza; morfologiju tumora - grading, histološki tip, vaskularnu i limfogenu invaziju; prisutnost streoidnih receptora, kao i starost pacijentice. Noviji prognostički čimbenici razmatraju prisutnostproliferacije, odnosno DNA-ploidije (S-Phase factor, Ki67), EGF-receptora, različitih onkogena i faktora rasta (p53, TGF-beta), kao i proteaza asociranih s tumorima (urokinaza plazminogen aktivator, kathepsin D). Povoljnu prognozu imaju tzv. niskorizične (low-risk) pacijentice, kod kojih se radi o histološki diferenciranom karcinomu, s visokim sadržajem steroidnih receptora. Kod negativnih limfnih čvorova 5-godišnje preživljavanje iznosi 80%.
Ukupno izlječenje od karcinoma dojke mjereno 5-godišnjom stopom preživljavanja iznosi za stadij I: 70 - 80 %, stadij II: 50 - 70%, a u kasnijim stadijima (III i IV) 20 - 30% ili i manje.
dr. Vesna Harni
Literatura
