Histerektomija: vaginalni ili laparoskopski pristup?
Histerektomija zbog benignih ginekoloških bolesti može se učiniti vaginalnim, laparoskopskim ili abdominalnim putem. Suvremeni dokazi pokazuju da ne postoji jedan najbolji pristup za svaku ženu: prednost imaju minimalno invazivne metode, a izbor ovisi o bolesti, anatomiji, prethodnim operacijama i iskustvu kirurga.
Prije petnaestak godina pojedina istraživanja sugerirala su da bi totalna laparoskopska histerektomija mogla omogućiti manje postoperativne boli i brži oporavak od vaginalne histerektomije. Danas raspolažemo znatno većom količinom podataka, a zaključak je nijansiraniji: vaginalna i laparoskopska histerektomija obje su minimalno invazivne metode s dobrim ishodima, dok se vaginalni pristup i dalje preferira kada je tehnički izvediv.
Tri osnovna pristupa histerektomiji
Histerektomija je kirurško odstranjenje maternice i može se izvesti kroz rez na trbušnoj stijenci, vaginalnim putem ili laparoskopijom kroz nekoliko malih rezova na trbuhu. Postoje i robotom asistirane laparoskopske operacije te noviji pristupi kroz prirodne otvore, poput V-NOTES-a.
Kod benignih bolesti cilj je, kada god je moguće, izbjeći veliku abdominalnu operaciju. Minimalno invazivni pristupi u pravilu omogućuju kraći boravak u bolnici, manje problema s operacijskom ranom i brži povratak svakodnevnim aktivnostima.
Što je pokazivala studija iz 2011. godine?
Meta-analiza objavljena u časopisu American Journal of Obstetrics & Gynecology uspoređivala je totalnu laparoskopsku i vaginalnu histerektomiju kod benignih bolesti. Ukupna učestalost komplikacija bila je slična, kao i učestalost ozljeda mokraćnog sustava.
Laparoskopska operacija trajala je dulje, ali su pacijentice neposredno nakon operacije prijavljivale nešto manje boli i nešto kraći boravak u bolnici. Na temelju tada dostupnih podataka autori su zaključili da bi laparoskopija mogla imati određene prednosti.
Što pokazuju noviji dokazi?
Veliki Cochraneov sustavni pregled iz 2023. obuhvatio je 63 randomizirana istraživanja i ukupno 6.811 žena. U izravnoj usporedbi vaginalne i laparoskopske histerektomije nije utvrđena jasna razlika u glavnim ishodima, uključujući povratak normalnim aktivnostima i ozbiljne komplikacije.
Vaginalna histerektomija imala je kraće operacijsko vrijeme i kraći boravak u bolnici. Zato suvremeni dokazi i dalje podupiru vaginalni pristup kada je tehnički moguć. Ako vaginalna operacija nije prikladna, laparoskopski pristup ima jasne prednosti u odnosu na otvorenu abdominalnu histerektomiju.
Što određuje izbor operacijskog pristupa?
Razlog operacije
Miomi, adenomioza, abnormalno krvarenje i prolaps mogu zahtijevati različit kirurški pristup.
Veličina maternice
Veličina i pokretljivost maternice te anatomski odnosi mogu utjecati na mogućnost vaginalnog zahvata.
Prethodne operacije
Carski rezovi, operacije zdjelice, endometrioza i priraslice mogu promijeniti kiruršku anatomiju.
Iskustvo kirurga
Najsigurniji pristup ovisi i o iskustvu operatera s pojedinom minimalno invazivnom tehnikom.
Vaginalna histerektomija nije zastarjela metoda
Razvoj laparoskopije i robotske kirurgije ponekad stvara dojam da je tehnološki složenija operacija nužno i bolja. Dokazi to ne potvrđuju. Vaginalna histerektomija nema rezove na trbušnoj stijenci, obično traje kraće i omogućuje vrlo brz oporavak.
Kada anatomija i osnovna bolest dopuštaju vaginalni pristup, dodatni laparoskopski rezovi ne moraju pacijentici donijeti kliničku korist. Zbog toga odluku o pristupu ne treba temeljiti na tome koja je metoda novija, nego koja je za konkretnu pacijenticu najsigurnija i najmanje invazivna.
Kada laparoskopija ima prednost?
Laparoskopska histerektomija posebno je važna kada vaginalni pristup nije moguć ili kada je tijekom operacije potrebno pregledati i liječiti druge strukture u trbušnoj šupljini i zdjelici. Omogućuje odličnu vizualizaciju anatomije, kontrolu krvnih žila i izvođenje dodatnih kirurških postupaka.
U usporedbi s abdominalnom histerektomijom, laparoskopija omogućuje brži povratak svakodnevnim aktivnostima i kraći boravak u bolnici. Međutim, suvremeni podaci upozoravaju na nešto veći rizik ozljede uretera u odnosu na abdominalni pristup, pa iskustvo kirurga ostaje iznimno važno.
A što je s robotskom kirurgijom i V-NOTES-om?
Robotom asistirana kirurgija i V-NOTES proširili su mogućnosti minimalno invazivne ginekološke kirurgije. Međutim, za benigne bolesti još nema dovoljno kvalitetnih dokaza da robotska histerektomija donosi klinički značajnu korist u odnosu na konvencionalnu laparoskopiju.
V-NOTES je zanimljiv pristup kojim se laparoskopski instrumenti uvode kroz vaginu, bez abdominalnih rezova, ali za konačnu procjenu njegovih prednosti potrebna su dodatna kvalitetna istraživanja.
Najvažnija poruka
Kod benignih bolesti nije cilj odabrati tehnološki najsloženiju operaciju, nego najmanje invazivan i najsigurniji pristup za konkretnu pacijenticu. Vaginalna histerektomija ostaje odličan izbor kada je izvediva; kada nije, laparoskopska histerektomija u pravilu ima prednost pred otvorenom abdominalnom operacijom.
Odluka o načinu operacije donosi se individualno
Prije histerektomije potrebno je razgovarati o razlogu operacije, mogućim alternativama, očuvanju jajnika, odstranjenju jajovoda, očekivanom oporavku i specifičnim rizicima svakog kirurškog pristupa.
Najbolja operacija nije ista za svaku ženu. Konačan izbor treba temeljiti na dijagnozi, anatomskim uvjetima, zdravstvenom stanju pacijentice, njezinim preferencijama i iskustvu operacijskog tima.
Autor
Tekst je informativnog karaktera i ne može zamijeniti individualni ginekološki pregled, kiruršku procjenu niti razgovor s operaterom o najprikladnijem načinu liječenja.