Operacija prolapsa: kada se koristi kirurška mrežica?
Kirurške mrežice nemaju jednaku ulogu u svim operacijama prolapsa. Transvaginalno postavljanje sintetske mrežice za rutinsku primarnu korekciju prolapsa napušteno je zbog komplikacija, dok abdominalna ili laparoskopska sakrokolpopeksija ostaje važna rekonstruktivna operacija apikalnog prolapsa.
Izraz „operacija prolapsa mrežicom“ može biti zbunjujući jer obuhvaća vrlo različite zahvate. Mrežica uvedena kroz rodnicu nije isto što i mrežica postavljena abdominalnim, laparoskopskim ili robotskim putem tijekom sakrokolpopeksije. Razlikuju se kirurška anatomija, indikacije i profil komplikacija.
Što je cistocela?
Cistocela, odnosno prolaps prednje vaginalne stijenke, nastaje kada potpora između mokraćnog mjehura i rodnice oslabi te se prednja vaginalna stijenka spušta prema vaginalnom otvoru.
Međutim, izražena cistocela često nije izolirani poremećaj. Može biti povezana s gubitkom apikalne potpore maternice ili vaginalnog vrha, pa prije operacije treba procijeniti cijelu anatomiju prolapsa.
Zašto je apikalna potpora toliko važna?
Vrh rodnice ili maternica predstavljaju ključnu točku potpore vaginalnim stijenkama. Ako apikalna potpora nije odgovarajuća, prednja vaginalna stijenka može se ponovno spustiti čak i nakon lokalne korekcije cistocele.
Zato suvremena rekonstruktivna kirurgija ne promatra prednji, apikalni i stražnji vaginalni kompartment potpuno odvojeno.
Transvaginalna i abdominalna mrežica nisu ista operacija
Problemi zbog kojih su transvaginalne sintetske mrežice za prolaps ograničene ili povučene iz rutinske uporabe ne znače da su napuštene sve kirurške mrežice u uroginekologiji.
Kod sakrokolpopeksije mrežica se postavlja abdominalnim putem i pričvršćuje uz rodnicu te prema sakralnoj potpornoj strukturi. To je anatomski i kirurški drukčiji postupak od umetanja mrežice kroz vaginalnu inciziju.
Koje su danas glavne kirurške mogućnosti?
Vlastito tkivo
Vaginalna rekonstrukcija može se izvesti šavovima i vlastitim potpornim tkivima bez sintetske mrežice.
Sakrokolpopeksija
Abdominalnim, laparoskopskim ili robotskim putem mrežica se koristi za obnovu apikalne potpore.
Očuvanje maternice
Kod odabranih žena moguće su operacije prolapsa kojima se maternica ne uklanja.
Individualni zahvat
Operacija se bira prema vrsti prolapsa, prethodnim zahvatima, dobi, simptomima i prioritetima žene.
Što je sakrokolpopeksija?
Sakrokolpopeksija je rekonstruktivni zahvat kojim se vrh rodnice nakon histerektomije pričvršćuje prema sakralnoj regiji uz pomoć sintetske mrežice. Kada se slična suspenzija izvodi uz očuvanu maternicu, govori se o sakrohisteropeksiji.
Zahvat se može izvesti otvorenim abdominalnim putem, laparoskopijom ili robotski, ovisno o pacijentici, kirurškom timu i kliničkoj situaciji.
Što je pokazalo francusko randomizirano istraživanje?
Istraživanje koje je uspoređivalo laparoskopsku rekonstrukciju mrežicom s transvaginalnom operacijom mrežicom pokazalo je slična poboljšanja simptoma i anatomskih rezultata, ali manje ozbiljnih komplikacija nakon laparoskopskog zahvata.
Laparoskopski operirane žene imale su i povoljnije rezultate vezane uz vaginalnu duljinu i dispareuniju. Ti su nalazi dodatno upozorili na problem komplikacija transvaginalno postavljenih mrežica.
Zašto su vaginalne mrežice postale problem?
Sintetska mrežica postavljena kroz vaginalnu stijenku može biti povezana s ekspozicijom ili erozijom mrežice, kroničnom boli, dispareunijom, infekcijom i potrebom za dodatnim kirurškim zahvatima.
Kod dijela žena liječenje komplikacija može biti složeno, a potpuno uklanjanje mrežice ponekad nije jednostavno zbog njezina urastanja u okolna tkiva.
Što se promijenilo u kliničkoj praksi?
Zbog sigurnosnih problema i nedovoljne dodatne koristi u odnosu na klasične operacije vlastitim tkivom, rutinska uporaba transvaginalnih sintetskih mrežica za primarni prolaps više nije standardna terapija.
To je važno razlikovati od abdominalno postavljene mrežice u sakrokolpopeksiji, koja i dalje ima jasno mjesto u suvremenoj rekonstruktivnoj kirurgiji prolapsa.
Može li i sakrokolpopeksija imati komplikacije mrežice?
Da. Abdominalni pristup ne uklanja sve rizike. Mogu se pojaviti ekspozicija mrežice, infekcija, bol ili druge kirurške komplikacije, iako se njihov profil razlikuje od komplikacija transvaginalne mrežice.
Postoje i opći rizici operacije, uključujući krvarenje, ozljedu mokraćnog ili probavnog sustava, tromboembolijske komplikacije i rizike anestezije.
Što je s dugoročnim rezultatima?
Prolaps je kronični poremećaj potpornog sustava zdjelice, pa je dugoročno praćenje važno bez obzira na vrstu operacije. Recidiv se može pojaviti u istom ili drugom vaginalnom kompartmentu.
Sakrokolpopeksija ima dobre dugoročne anatomske rezultate za apikalni prolaps, ali nijedna operacija ne može zajamčiti da se prolaps tijekom života nikada neće ponovno pojaviti.
Seksualna funkcija važan je dio izbora operacije
U seksualno aktivnih žena cilj nije samo anatomski podignuti vaginalne strukture nego očuvati odgovarajuću duljinu, širinu i funkcionalnost rodnice te izbjeći novu bol pri odnosu.
Preoperativna dispareunija, stanje vaginalne mukoze, tonus mišića zdjeličnog dna i očekivanja žene trebaju biti dio planiranja zahvata.
Je li histerektomija uvijek potrebna?
Ne. Prolaps maternice ne znači automatski da maternicu treba ukloniti. Kod odgovarajućih žena moguće je učiniti rekonstruktivni zahvat uz očuvanje maternice.
Odluka ovisi o patologiji maternice, krvarenju, nalazu vrata maternice i endometrija, onkološkom riziku te osobnim željama pacijentice.
A što ako žena ne želi operaciju?
Operacija nije jedina mogućnost. Vaginalni pesar može učinkovito kontrolirati simptome prolapsa, a ciljana fizioterapija zdjeličnog dna može pomoći osobito kod blažih i umjerenih oblika.
Odluka o operaciji temelji se prvenstveno na simptomima i utjecaju prolapsa na kvalitetu života, a ne samo na anatomskom stupnju prolapsa.
Operaciju treba prilagoditi anatomskom defektu
Prije operacije važno je utvrditi dominira li prednji prolaps, apikalni prolaps, stražnji prolaps ili njihova kombinacija. Potrebno je procijeniti i urinarnu kontinenciju, pražnjenje mokraćnog mjehura i crijeva te seksualnu funkciju.
Jedna kirurška tehnika zato nije najbolji izbor za svaku ženu s prolapsom.
Najvažnija poruka
Sintetske mrežice postavljene transvaginalno za rutinsku primarnu korekciju prolapsa i mrežica korištena abdominalno tijekom sakrokolpopeksije nisu isto. Transvaginalne mrežice povezane su s većim problemom specifičnih komplikacija, dok laparoskopska ili abdominalna sakrokolpopeksija ostaje važna i etablirana mogućnost liječenja apikalnog prolapsa.
Najbolja operacija ovisi o vrsti prolapsa
Kod simptomatskog prolapsa potrebno je najprije precizno odrediti koji je dio potpornog sustava zdjelice oslabio i kakav učinak prolaps ima na mokrenje, pražnjenje crijeva, seksualnu funkciju i svakodnevni život.
Tek nakon toga moguće je smisleno birati između pesara, fizioterapije, vaginalne rekonstrukcije vlastitim tkivom i laparoskopske ili druge apikalne suspenzije.
Autor
Tekst je informativnog karaktera i ne može zamijeniti individualni uroginekološki pregled niti liječničku preporuku o konzervativnom ili kirurškom liječenju prolapsa zdjeličnih organa.