Imiquimod u liječenju prekanceroznih promjena vulve
Author
Tim Poliklinike Harni
Date Published
Imiquimod u liječenju prekanceroznih promjena vulve
Imiquimod može biti učinkovita nekirurška terapija odabranih HPV-povezanih prekanceroznih promjena vulve. Međutim, prije početka liječenja nužno je biopsijom potvrditi dijagnozu i isključiti invazivni karcinom, jer različiti tipovi vulvarnih prekanceroza zahtijevaju različit pristup.
Prve male studije prije više od dva desetljeća pokazale su da lokalni imunomodulator imiquimod može dovesti do regresije tadašnjih VIN 2 i VIN 3 lezija. Danas imamo znatno više dokaza, ali i potpuno drukčije razumijevanje vulvarne prekanceroze. Ključna promjena jest razlikovanje HPV-povezanog vulvarnog HSIL-a od diferenciranog VIN-a (dVIN).
VIN 2 i VIN 3 više nisu suvremena dijagnoza
Starija klasifikacija vulvarne intraepitelne neoplazije koristila je stupnjeve VIN 1, VIN 2 i VIN 3 prema težini epitelne atipije. Takva podjela više ne odražava dovoljno dobro različite biološke putove nastanka vulvarnog karcinoma.
Danas se među prekanceroznim pločastim lezijama posebno razlikuju HPV-povezani vulvarni HSIL i HPV-neovisni dVIN. Ta razlika izravno utječe na izbor liječenja i intenzitet praćenja.
Što je vulvarni HSIL?
Vulvarni HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion) najčešće je povezan s visokorizičnom HPV infekcijom. Češće se pojavljuje u mlađih žena i može biti multifokalan te istodobno zahvaćati druga područja donjeg anogenitalnog trakta.
Upravo kod odabranih žena s biopsijom potvrđenim vulvarnim HSIL-om imiquimod može predstavljati mogućnost liječenja kojom se izbjegava ili smanjuje opseg kirurškog zahvata.
dVIN je potpuno drukčija bolest
Diferencirani VIN (dVIN) najčešće nije povezan s HPV-om. Često nastaje na podlozi kronične vulvarne dermatoze, osobito lichen sclerosusa, i ima znatno veći potencijal brze progresije u invazivni pločasti karcinom vulve.
Zbog toga se dVIN liječi kirurškom ekscizijom. Imiquimod se ne smatra odgovarajućom terapijom za dVIN.
Kada se može razmatrati imiquimod?
Potvrđen HSIL
Dijagnoza mora biti histološki potvrđena prije odluke o nekirurškom liječenju.
Bez invazije
Ne smije postojati klinička ili histološka sumnja na invazivni karcinom.
Očuvanje anatomije
Može biti vrijedan kod multifokalnih lezija kada bi kirurgija bila opsežna ili mutilirajuća.
Mogućnost praćenja
Pacijentica mora biti spremna na dugotrajno liječenje, kontrole i ponovnu biopsiju kada je potrebna.
Kako imiquimod djeluje?
Imiquimod aktivira lokalni urođeni imunološki odgovor putem Toll-like receptora 7 i potiče stvaranje interferona i drugih citokina. Time povećava sposobnost imunološkog sustava da prepozna i uklanja HPV-om promijenjene stanice.
Za razliku od kirurške ekscizije, ne uklanja tkivo neposredno. Klinički odgovor nastaje postupno tijekom više tjedana ili mjeseci.
Koliko je terapija učinkovita?
Kasnija randomizirana istraživanja potvrdila su da imiquimod može dovesti do potpunog kliničkog odgovora kod značajnog dijela žena s vulvarnim HSIL-om. Kod drugih žena lezije se djelomično smanjuju ili terapija nije dovoljno učinkovita.
Odgovor zato treba procjenjivati klinički, vulvoskopski i prema potrebi histološki. Nestanak vidljive lezije ne ukida potrebu za dugoročnim praćenjem.
Zašto je biopsija prije liječenja presudna?
Najvažniji rizik nekirurškog liječenja jest mogućnost da se unutar lezije nalazi neprepoznata invazija. Vulvarni HSIL može biti velik, multifokalan i morfološki heterogen, pa jedno mjesto ne mora nužno predstavljati cijelu leziju.
Sumnjiva područja, osobito ulceracija, induracija, nodularnost, nepravilna pigmentacija ili područje koje se razlikuje od ostatka lezije, zahtijevaju ciljanu biopsiju prije početka terapije.
Lokalna reakcija očekivani je dio liječenja
Imiquimod često izaziva crvenilo, pečenje, bol, erozije i lokalni edem. Dio reakcije odražava aktivaciju imunološkog sustava, ali preintenzivna reakcija može zahtijevati privremenu stanku ili prilagodbu učestalosti primjene.
Pacijenticu treba unaprijed upozoriti na očekivani tijek terapije jer liječenje traje dulje i zahtijeva dobru suradljivost.
Imiquimod nije zamjena za vulvektomiju u svakoj situaciji
Rane studije govorile su o mogućnosti izbjegavanja opsežne vulvektomije. Suvremena kirurgija također se promijenila: cilj više nije automatski radikalno odstranjenje velikog dijela vulve, nego što preciznije liječenje uz očuvanje anatomije i funkcije kada je to onkološki sigurno.
Kirurška ekscizija i dalje ima ključno mjesto kada postoji sumnja na invaziju, kod dVIN-a, kod lezija koje ne odgovaraju na konzervativno liječenje ili kada je potreban cjelovit histološki pregled odstranjenog tkiva.
Praćenje ne završava nestankom lezije
Žene liječene zbog vulvarnog HSIL-a imaju rizik recidiva i nastanka novih HPV-povezanih lezija. Zato su potrebni dugoročni pregledi vulve, čak i nakon potpunog kliničkog odgovora.
Pregled treba obuhvatiti i druga područja donjeg anogenitalnog trakta prema individualnom riziku, jer HPV-povezana bolest može biti multicentrična.
HPV cijepljenje ostaje važno
HPV cjepivo ne liječi postojeći vulvarni HSIL, ali sprječava nove infekcije tipovima HPV-a uključenima u cjepivo i predstavlja ključnu mjeru primarne prevencije HPV-povezanih prekanceroza i karcinoma.
Kod prethodno necijepljenih osoba odluku o cijepljenju treba razmotriti prema dobi, prethodnoj izloženosti HPV-u i važećim preporukama.
Najvažnija poruka
Imiquimod je dokazano učinkovita mogućnost liječenja odabranih žena s biopsijom potvrđenim vulvarnim HSIL-om kada je invazivni karcinom isključen. Ne smije se primjenjivati kao zamjena za pravilnu dijagnostiku, a dVIN zahtijeva kirurško liječenje zbog znatno većeg rizika progresije u karcinom.
Svaka sumnjiva lezija vulve zahtijeva točnu dijagnozu
Promjene boje, površine ili strukture vulve koje traju, rastu, ulceriraju, krvare ili izazivaju dugotrajan svrbež i bol treba pregledati. Vulvoskopija pomaže lokalizirati i morfološki procijeniti leziju, ali konačna dijagnoza prekanceroze temelji se na histopatološkom nalazu.
Tek nakon potvrđene dijagnoze može se odlučiti je li najbolji izbor lokalna imunomodulatorna terapija, kirurška ekscizija ili drugi individualizirani postupak.
Autor
Tekst je informativnog karaktera i ne može zamijeniti vulvoskopski pregled, biopsiju, histopatološku dijagnozu niti individualnu odluku o liječenju prekanceroznih promjena vulve.