Imiquimod u liječenju vaginalnog HSIL-a i VaIN 2/3
Author
Tim Poliklinike Harni
Date Published
Imiquimod u liječenju vaginalnog HSIL-a
Imiquimod može biti učinkovita konzervativna terapija odabranih žena s vaginalnim HSIL-om, osobito kod multifokalnih HPV-povezanih lezija. Prije liječenja nužni su kolposkopska procjena, histološka potvrda dijagnoze i isključenje invazivnog karcinoma rodnice.
Prvi izvještaji o primjeni imiquimoda kod vaginalne intraepitelne neoplazije obuhvaćali su svega nekoliko pacijentica. Više od dva desetljeća kasnije imamo znatno više podataka koji potvrđuju da lokalna imunomodulatorna terapija može imati mjesto u liječenju vaginalnog HSIL-a, ali samo kod pravilno odabranih i pažljivo praćenih pacijentica.
Što danas nazivamo vaginalnim HSIL-om?
Terminologija vaginalnih prekanceroznih promjena promijenila se. Vaginalna intraepitelna neoplazija niskog stupnja, odnosno VaIN 1, odgovara vaginalnom LSIL-u i najčešće predstavlja prolaznu HPV infekciju.
VaIN 2 i VaIN 3 obuhvaćaju promjene visokog stupnja i danas se označavaju kao vaginalni HSIL. Upravo te lezije imaju prekancerozni potencijal i zahtijevaju liječenje.
Zašto nastaje vaginalni HSIL?
Većina vaginalnih HSIL lezija povezana je s perzistentnom infekcijom visokorizičnim tipovima humanog papiloma virusa. Bolest je rijetka, ali se češće pojavljuje kod žena koje su prethodno liječene zbog cervikalnog HSIL-a ili karcinoma vrata maternice.
Pušenje, imunosupresija i prethodne HPV-povezane lezije drugih dijelova donjeg anogenitalnog trakta dodatno povećavaju rizik.
Prije imiquimoda mora se isključiti invazivni karcinom
Najvažniji korak nije izbor lijeka, nego sigurna dijagnoza. Sumnjiva vaginalna lezija mora se kolposkopski procijeniti i histološki potvrditi biopsijom.
Ako postoji sumnja na invaziju, imiquimod nije odgovarajuća zamjena za dijagnostički i kirurški postupak. Invazivni vaginalni karcinom zahtijeva potpuno drukčiji onkološki pristup.
Kada imiquimod može biti koristan?
Multifokalni HSIL
Posebno je zanimljiv kod više lezija kod kojih bi lokalno kirurško liječenje bilo opsežno.
HPV-povezana bolest
Imunomodulatorni učinak usmjeren je na lokalni odgovor organizma prema HPV-promijenjenim stanicama.
Očuvanje anatomije
Nekirurško liječenje može pomoći izbjeći ožiljke i anatomske posljedice ponavljanih zahvata.
Recidivirajuće lezije
Može se razmatrati kod odabranih žena s ponavljanom bolešću nakon prethodnog liječenja.
Kako imiquimod djeluje?
Imiquimod je imunomodulator koji aktivira Toll-like receptor 7 i potiče lokalni urođeni i stanični imunološki odgovor. Povećava stvaranje interferona i drugih citokina te olakšava imunološkom sustavu prepoznavanje HPV-om promijenjenih stanica.
Za razliku od ablacije ili ekscizije, lezija se ne uklanja neposredno. Terapijski odgovor razvija se postupno tijekom liječenja.
Što su pokazala kasnija istraživanja?
Nakon prvih izvještaja provedena su veća istraživanja koja su pokazala da imiquimod može dovesti do kliničke i histološke regresije vaginalnog HSIL-a kod značajnog dijela liječenih žena.
Uspjeh nije jednak kod svih pacijentica. Zato završetak terapije mora pratiti ponovna procjena, a kod rezidualne ili sumnjive lezije i ponovna biopsija.
Kako se lijek primjenjuje u rodnici?
Za razliku od vanjskih kondiloma, intravaginalna primjena imiquimoda zahtijeva posebno prilagođen režim i jasne upute liječnika. U kliničkim istraživanjima korišteni su različiti načini i trajanja primjene.
Zato terapiju vaginalnog HSIL-a imiquimodom ne treba provoditi samoinicijativno prema režimu namijenjenom vanjskim kondilomima.
Koje su moguće nuspojave?
Lokalna imunološka reakcija može izazvati pečenje, bol, iritaciju, iscjedak, erozije ili druge lokalne simptome. Ponekad je potrebno privremeno prekinuti terapiju ili prilagoditi režim primjene.
Mogu se pojaviti i sistemski simptomi nalik gripi, iako nisu prisutni kod svih žena. Dobra edukacija prije početka terapije važna je za uspješno dovršavanje liječenja.
Koje su druge mogućnosti liječenja?
Vaginalni HSIL može se liječiti kirurškom ekscizijom, laserskom ablacijom i drugim lokalnim postupcima, ovisno o mjestu, veličini, broju lezija i prethodnom liječenju.
Ekscizija ima posebnu vrijednost kada postoji sumnja na invaziju jer omogućuje cjelovit histološki pregled odstranjenog tkiva. Ablativne i lokalne terapije prikladnije su kada je invazija pouzdano isključena.
Poseban problem nakon histerektomije
Vaginalni HSIL može nastati na vaginalnom svodu nakon histerektomije učinjene zbog cervikalnog HSIL-a ili karcinoma vrata maternice. Takve lezije mogu biti skrivene u ožiljku vaginalnog svoda i teže dostupne potpunoj kolposkopskoj procjeni.
Zbog toga izbor između lokalne terapije, ablacije i ekscizije mora uzeti u obzir prethodni operativni zahvat i mogućnost pouzdanog isključenja invazije.
Praćenje nakon liječenja je obavezno
Uspješna regresija vaginalnog HSIL-a ne znači da je rizik trajno nestao. Perzistentna HPV infekcija može dovesti do recidiva ili novih lezija vagine, vrata maternice ako je prisutan, vulve ili perianalnog područja.
Zato su nakon liječenja potrebne dugoročne kontrole prema individualnom riziku i prethodnoj bolesti.
HPV cijepljenje ostaje temelj prevencije
Imiquimod liječi postojeću leziju, ali nije cjepivo i ne pruža zaštitu od budućih infekcija drugim tipovima HPV-a.
HPV cijepljenje ostaje najvažniji oblik primarne prevencije HPV-povezanih prekanceroznih lezija vrata maternice, vagine, vulve i drugih anogenitalnih područja.
Najvažnija poruka
Imiquimod danas ima stvarno mjesto u konzervativnom liječenju odabranih žena s vaginalnim HSIL-om, osobito kod multifokalnih HPV-povezanih lezija. Međutim, terapija dolazi tek nakon kolposkopske procjene, biopsije i pouzdanog isključenja invazivnog vaginalnog karcinoma.
Vaginalni HSIL zahtijeva individualizirano liječenje
Zbog rijetkosti bolesti, anatomije rodnice i česte povezanosti s prethodnim HPV-povezanim bolestima, ne postoji jedan postupak koji odgovara svim ženama.
Izbor između imiquimoda, ablacije i ekscizije treba prilagoditi lokalizaciji i opsegu lezije, prethodnom liječenju, histološkom nalazu i mogućnosti pouzdanog dugoročnog praćenja.
Autor
Tekst je informativnog karaktera i ne može zamijeniti kolposkopski pregled, biopsiju, histopatološku dijagnozu niti individualnu odluku o liječenju vaginalnog HSIL-a.