Liječenje se prilagođava potrebama pacijentice

PMOS nije jednak u svih žena. U jedne pacijentice najveći problem mogu biti neredovite menstruacije, u druge akne i hirzutizam, u treće inzulinska rezistencija i debljanje, a u četvrte izostanak ovulacije i otežano zanošenje.

Zato liječenje ne počinje izborom jednoga lijeka, nego procjenom vodećeg problema i individualnog rizika. U plan se uključuju dob, tjelesna težina, metabolički nalazi, razina androgena, pravilnost ciklusa, planiranje trudnoće, prethodno liječenje i osobne potrebe pacijentice.

Promjene načina života

Promjene načina života temelj su liječenja, osobito u žena s prekomjernom tjelesnom težinom, abdominalnim tipom debljine ili inzulinskom rezistencijom. Cilj nije kratkotrajna dijeta, nego dugoročno održiv način prehrane, redovita tjelesna aktivnost, bolji san i smanjenje metaboličkog opterećenja.

U PMOS-u se često stvara začarani krug: višak androgena pogoduje nakupljanju abdominalne masti, abdominalna mast pogoršava inzulinsku rezistenciju, a povišeni inzulin dodatno potiče stvaranje androgena u jajniku. Prekidanje tog kruga može poboljšati cikluse, ovulaciju, kožu, tjelesnu težinu i metaboličke nalaze.

Gubitak i manjeg postotka tjelesne težine može biti klinički koristan u žena s prekomjernom težinom. No liječenje ne smije biti usmjereno samo na broj kilograma. Važni su i opseg struka, prehrambene navike, mišićna masa, kondicija, psihološko stanje i održivost promjena.

Prehrana i tjelesna aktivnost

Ne postoji jedna univerzalna “PMOS dijeta”. Najčešće se preporučuje prehrana koja smanjuje nagle skokove glukoze i inzulina, s dovoljno proteina, vlakana, povrća, kvalitetnih masti i sporije probavljivih ugljikohidrata.

Tjelesna aktivnost poboljšava osjetljivost na inzulin, smanjuje abdominalnu masnoću, poboljšava raspoloženje i može povoljno djelovati na ovulaciju. Najbolji učinak obično daje kombinacija aerobne aktivnosti, vježbi snage i svakodnevnog smanjenja sjedilačkog ponašanja.

Plan prehrane i aktivnosti treba biti realan. Prestrogi režimi često kratko traju i mogu povećati osjećaj krivnje, dok postupan i održiv plan ima veće izglede za dugoročan uspjeh.

Metformin i metaboličko liječenje

Metformin se koristi kada je naglašena inzulinska rezistencija, poremećaj glukoze, povišen rizik šećerne bolesti tipa 2 ili kada je metabolička komponenta PMOS-a dominantna. Može pomoći u poboljšanju osjetljivosti na inzulin i metaboličkih pokazatelja, a u nekih žena može povoljno djelovati i na ovulaciju.

Metformin nije lijek za sve oblike PMOS-a i ne zamjenjuje promjene načina života. U žena kod kojih je vodeći problem hirzutizam ili akne, kombinirana hormonska kontracepcija često ima izraženiji učinak na simptome androgena nego metformin.

Odluka o metforminu donosi se individualno, osobito u žena s prekomjernom težinom, inzulinskom rezistencijom, predijabetesom, gestacijskim dijabetesom u anamnezi ili obiteljskim rizikom za šećernu bolest.

Hormonska kontracepcija u liječenju PMOS-a

Kombinirana hormonska kontracepcija ima važno mjesto u liječenju neredovitih ciklusa, akni i hirzutizma u žena koje trenutno ne planiraju trudnoću. Djeluje tako da smanjuje ovarijsku proizvodnju androgena, povećava SHBG i time smanjuje udio slobodnog testosterona.

Osim regulacije krvarenja, hormonska kontracepcija štiti endometrij od dugotrajne nepravilne estrogenske stimulacije u žena s rijetkim menstruacijama. To je osobito važno kod dugotrajne oligomenoreje ili amenoreje.

Pri izboru preparata treba procijeniti dob, indeks tjelesne mase, krvni tlak, pušenje, migrenu, tromboembolijski rizik, obiteljsku anamnezu, metaboličke nalaze i osobne potrebe pacijentice. Liječenje treba redovito preispitivati, osobito ako se promijene rizici ili reprodukcijski planovi.

Ciklični gestageni i zaštita endometrija

Kada žena ne treba kontracepciju ili ne može uzimati kombinirane estrogensko-gestagenske preparate, ciklični gestageni mogu se koristiti za regulaciju krvarenja i zaštitu endometrija.

Ovaj pristup osobito je važan u žena s dugim razmacima između menstruacija. Ako endometrij dugo ostaje pod utjecajem estrogena bez redovite ovulacije i progesteronske faze, može se povećati rizik zadebljanja endometrija i nepravilnih krvarenja.

Gestagenski pristup ne liječi hiperandrogenizam jednako kao kombinirana kontracepcija, ali može biti koristan kada je glavni cilj urediti krvarenje i zaštititi sluznicu maternice.

Hirzutizam, akne i antiandrogeni lijekovi

Hirzutizam, akne i androgenetsko ispadanje kose posljedica su pojačanog djelovanja androgena na kožu, folikul dlake i lojne žlijezde. Liječenje obično zahtijeva vrijeme jer dlačni folikul sporo reagira, pa se učinak procjenjuje tek nakon više mjeseci.

Kombinirana hormonska kontracepcija često je prva terapijska mogućnost u žena koje ne planiraju trudnoću. Ako učinak nije dovoljan, mogu se razmotriti antiandrogeni lijekovi poput spironolaktona, ciproteronacetata, finasterida ili drugih lijekova, ovisno o dostupnosti, rizicima i zakonskim indikacijama.

Antiandrogeni se ne smiju koristiti bez pouzdane kontracepcije jer mogu štetno djelovati na razvoj muškog ploda u slučaju neplanirane trudnoće. Zato se kod svake žene prije uvođenja antiandrogene terapije mora jasno razgovarati o kontracepciji, mogućim nuspojavama i planiranju trudnoće.

Dermatološko liječenje akni i dlakavosti

Kod akni se, uz hormonsku obradu, često uključuje dermatološko liječenje: lokalni pripravci, antibiotici, retinoidi ili drugi lijekovi prema težini akni. U žena s PMOS-om akne se često bolje kontroliraju kada se istodobno liječi hormonska podloga.

Kod hirzutizma se uz lijekove mogu koristiti metode uklanjanja dlaka, poput lasera ili elektrolize. Lijekovi smanjuju nastanak novih androgen-ovisnih dlačica, ali već postojeće dlačice često zahtijevaju kozmetološki ili dermatološki pristup.

Liječenje kada žena planira trudnoću

Kada žena s PMOS-om planira trudnoću, liječenje se mijenja. Tada cilj više nije regulirati ciklus kontracepcijom, nego procijeniti ovulaciju, metabolički rizik, tjelesnu težinu, funkciju štitnjače, glukozu, inzulin i druge čimbenike važne za zanošenje i ranu trudnoću.

Ako izostaje ovulacija, mogu se koristiti lijekovi za indukciju ovulacije. U suvremenim smjernicama letrozol se često smatra terapijom prvog izbora za indukciju ovulacije u žena s PMOS-om i anovulacijskom neplodnošću, dok se drugi lijekovi i postupci biraju prema odgovoru, dobi žene, nalazima partnera i trajanju neplodnosti.

Prije poticanja ovulacije važno je isključiti druge uzroke neplodnosti, procijeniti prohodnost jajovoda kada je indicirano i učiniti spermiogram partnera.

Adolescentice i liječenje PMOS-a

U adolescentica se liječenje provodi osobito oprezno jer se ciklusi nakon menarhe mogu fiziološki stabilizirati tijekom vremena. Dijagnoza se ne smije temeljiti samo na ultrazvučnom izgledu jajnika.

Ako postoje trajno neredoviti ciklusi i hiperandrogenizam, liječenje se usmjerava prema tegobama: regulaciji krvarenja, liječenju akni, smanjenju hirzutizma, potpori zdravom načinu života i praćenju metaboličkih rizika.

Kod djevojaka koje imaju dio obilježja, ali ne ispunjavaju kriterije, često je najprikladnije praćenje uz edukaciju, a ne prerano postavljanje trajne dijagnoze.

Lijekovi za mršavljenje i barijatrijska kirurgija

U žena s izraženom debljinom i metaboličkim komplikacijama, uz promjene načina života može se razmotriti dodatno liječenje pretilosti. To uključuje lijekove za regulaciju tjelesne težine ili, u strogo odabranim slučajevima, barijatrijsku kirurgiju.

Takav pristup nije rutinsko liječenje PMOS-a, nego dio liječenja pretilosti i metaboličkog rizika. Razmatra se kada postoji značajna pretilost, metabolički sindrom, šećerna bolest, neuspjeh konzervativnih mjera i kada su koristi veće od rizika.

Kod žena koje planiraju trudnoću potrebno je posebno planiranje jer se nakon većeg gubitka težine, lijekova za mršavljenje ili barijatrijske kirurgije trudnoća ne planira odmah, nego prema procjeni specijalista.

Psihološko zdravlje i kvaliteta života

PMOS može snažno utjecati na samopouzdanje, odnos prema tijelu, seksualnost, raspoloženje i kvalitetu života. Akne, hirzutizam, debljanje, neplodnost ili strah od dijabetesa mogu biti emocionalno vrlo opterećujući.

Zato liječenje ne smije biti samo laboratorijsko i hormonsko. Važno je razgovarati o psihološkom opterećenju, poremećajima prehrane, anksioznosti, depresivnosti i pritisku koji pacijentice često osjećaju zbog težine ili izgleda.

Što treba izbjegavati?

Treba izbjegavati liječenje samo prema ultrazvučnom nalazu policističnih jajnika. Ako žena ima uredne cikluse, nema hiperandrogenizam i nema metaboličke poremećaje, nije potrebno uvoditi terapiju samo zato što jajnici izgledaju policistično.

Treba izbjegavati i nekritično dugotrajno liječenje bez ponovne procjene. PMOS se mijenja kroz život, a terapija koja je bila prikladna u jednoj fazi ne mora biti najbolji izbor kada žena počne planirati trudnoću, promijeni tjelesnu težinu, dobije nove metaboličke nalaze ili razvije kontraindikacije za hormonsku terapiju.