Ponavljana kandidijaza: kada se koristi flukonazol?
Author
Tim Poliklinike Harni
Date Published
Ponavljana kandidijaza: kada se koristi flukonazol?
Kod žena s učestalim, mikrobiološki potvrđenim vulvovaginalnim kandidijazama dugotrajnija supresijska terapija flukonazolom može značajno smanjiti broj recidiva. Međutim, prije takvog liječenja potrebno je potvrditi uzročnika i isključiti druge uzroke vulvovaginalnih simptoma.
Veliko randomizirano istraživanje pokazalo je da flukonazol u dozi od 150 mg jednom tjedno tijekom šest mjeseci vrlo učinkovito kontrolira rekurentnu vulvovaginalnu kandidijazu tijekom uzimanja terapije. Taj je režim i danas važan, ali suvremeni pristup stavlja mnogo veći naglasak na pravilnu dijagnozu, identifikaciju vrste kandide i mogućnost antimikotičke rezistencije.
Što je rekurentna vulvovaginalna kandidijaza?
Rekurentna vulvovaginalna kandidijaza označava ponavljane simptomatske epizode gljivične upale vulve i rodnice. U suvremenim smjernicama često se definira pojavom najmanje tri simptomatske epizode tijekom razdoblja kraćeg od jedne godine.
To nije isto što i slučajan pozitivan nalaz kandide u vaginalnom uzorku. Candida može kolonizirati rodnicu bez ikakvih simptoma i takav nalaz sam po sebi najčešće ne zahtijeva liječenje.
Zašto se kandidijaza nekim ženama stalno vraća?
Kod dijela žena mogu se prepoznati predisponirajući čimbenici poput česte primjene antibiotika, dijabetesa, trudnoće, imunosupresije ili drugih okolnosti koje mijenjaju vaginalno okruženje.
Međutim, kod mnogih žena s rekurentnom kandidijazom ne nalazi se jednostavan uzrok. Sve je više dokaza da važnu ulogu imaju individualni lokalni imunološki odgovor, interakcija gljivice i vaginalnog epitela te svojstva samog soja kandide.
Prije dugotrajne terapije treba potvrditi dijagnozu
Ponavljani svrbež, pečenje, crvenilo i bol nisu automatski dokaz kandidijaze. Bakterijska vaginoza, kontaktni dermatitis, vulvarne dermatoze, genitalni herpes, vestibulodinija i druga stanja mogu izazivati slične tegobe.
Kod rekurentnih ili kompliciranih simptoma preporučuje se mikrobiološka potvrda i određivanje vrste Candida, osobito prije višemjesečne supresijske terapije.
Kako izgleda standardni režim liječenja?
Početno liječenje
Najprije je potrebno postići kliničku i mikrobiološku kontrolu aktualne simptomatske epizode.
Tri doze
Kod C. albicans često se koristi flukonazol 150 mg 1., 4. i 7. dana kao početna terapija.
Jednom tjedno
Nakon početne kontrole može slijediti flukonazol 150 mg jednom tjedno.
Šest mjeseci
Održavajuća terapija najčešće traje šest mjeseci, uz individualnu procjenu odgovora i sigurnosti.
Koliko je tjedni flukonazol učinkovit?
U klasičnom randomiziranom istraživanju više od 90% žena koje su uzimale flukonazol nije imalo recidiv tijekom prvih šest mjeseci terapije, u usporedbi s približno trećinom žena koje su primale placebo.
To je vrlo snažan učinak tijekom liječenja i jedan od razloga zbog kojih je ovaj režim postao temelj supresijske terapije rekurentne C. albicans kandidijaze.
Zašto se kandidijaza vraća nakon prekida terapije?
Supresijska terapija vrlo dobro kontrolira bolest, ali najčešće ne uklanja trajno individualnu sklonost recidivima. Nakon prestanka flukonazola dio žena ponovno razvije simptome tijekom sljedećih mjeseci.
To ne znači da je terapija bila neuspješna. Njezin je cilj prije svega prekinuti učestale epizode i omogućiti dulje razdoblje bez simptoma.
Nije svaka kandida jednako osjetljiva na flukonazol
Najčešći uzročnik je Candida albicans, koja je u pravilu osjetljiva na azolne antimikotike. Međutim, vulvovaginalnu kandidijazu mogu uzrokovati i druge vrste, uključujući Candida glabrata.
Non-albicans Candida može slabije reagirati na standardnu terapiju flukonazolom, pa je tada potreban drukčiji terapijski pristup.
Azolna rezistencija danas je važnija nego prije
U starom istraživanju nije zabilježena značajna rezistencija izoliranih sojeva na flukonazol. Danas se ipak sve više susreću azolno rezistentni sojevi Candida albicans, osobito kod žena koje su višekratno ili dugotrajno liječene azolima.
Ako simptomi i mikrobiološki nalaz ostaju pozitivni unatoč pravilnoj terapiji, može biti potrebno testiranje osjetljivosti izolata na antimikotike.
Flukonazol ima važne interakcije s drugim lijekovima
Iako se uglavnom dobro podnosi, flukonazol može stupiti u klinički važne interakcije s drugim lijekovima jer utječe na jetrene enzime koji sudjeluju u njihovom metabolizmu.
Posebno je važna interakcija s varfarinom, kod kojeg flukonazol može povisiti INR i povećati rizik krvarenja. Prije dugotrajnog liječenja potrebno je zato provjeriti sve lijekove koje pacijentica uzima.
Što je s trudnoćom?
Oralni flukonazol nije terapija prvog izbora za vulvovaginalnu kandidijazu u trudnoći. U trudnoći se preferiraju lokalni azolni pripravci tijekom odgovarajućeg trajanja liječenja.
Kod žene reproduktivne dobi koja treba višemjesečnu supresijsku terapiju važno je prije početka razgovarati o mogućnosti trudnoće i odgovarajućem planu liječenja.
Što ako kulture postanu negativne, a simptomi ostanu?
To je posebno važna situacija. Ako više nema mikrobiološkog dokaza kandidijaze, a pečenje, bol ili osjetljivost vulve i vestibuluma traju, nije dobro beskonačno ponavljati antimikotike.
Tada treba procijeniti vulvarnu kožu i mukozu, vestibularnu osjetljivost, mišiće zdjeličnog dna te mogućnost vulvodinije, kontaktne reakcije ili druge kronične bolesti vulve.
Najvažnija poruka
Flukonazol 150 mg jednom tjedno tijekom šest mjeseci ostaje učinkovita supresijska terapija za odabrane žene s rekurentnom Candida albicans vulvovaginalnom kandidijazom. Međutim, liječenje treba započeti tek nakon potvrde dijagnoze i uzročnika, jer dugotrajna empirijska primjena antimikotika može prikriti drugu bolest i pridonijeti razvoju rezistencije.
Ponavljane „gljivice” treba dokazati
Ako se simptomi vraćaju nekoliko puta godišnje, mikrobiološka obrada može pokazati radi li se doista svaki put o kandidijazi, koja je vrsta kandide prisutna i treba li standardnu terapiju promijeniti.
Individualizirani pristup omogućuje kontrolu stvarne rekurentne kandidijaze, a istodobno sprječava nepotrebno višemjesečno liječenje žena čiji simptomi imaju drugi uzrok.
Autor
Tekst je informativnog karaktera i ne može zamijeniti individualni ginekološki pregled, mikrobiološku dijagnostiku niti liječničku preporuku za kratkotrajno ili supresijsko antimikotičko liječenje.