Zdjelična venska kongestija: kada vene uzrokuju bol?
Author
Tim Poliklinike Harni
Date Published
Zdjelična venska kongestija: kada vene uzrokuju bol?
Proširene vene zdjelice mogu biti uzrok kronične zdjelične boli, ali njihov nalaz sam po sebi ne znači bolest. Dijagnoza se postavlja kada se karakteristični simptomi povežu s dokazom patološkog venskog refluksa ili opstrukcije, a kod pažljivo odabranih žena endovaskularno liječenje može značajno smanjiti tegobe.
Sindrom zdjelične venske kongestije desetljećima je bio kontroverzna dijagnoza jer se proširene ovarijske i zdjelične vene mogu pronaći i kod žena koje nemaju nikakvu bol. Danas se problem promatra šire, u okviru zdjeličnih venskih poremećaja, pri čemu se anatomija vena mora povezati s karakterističnim simptomima i hemodinamskim poremećajem.
Što su zdjelični venski poremećaji?
Zdjelični venski poremećaji ili PeVD (pelvic venous disorders) obuhvaćaju različita stanja u kojima venski refluks, opstrukcija ili njihova kombinacija mogu izazvati simptome u zdjelici, vulvi i donjim ekstremitetima.
Klasični sindrom zdjelične venske kongestije predstavlja samo jedan dio tog spektra. Suvremeni pristup zato nastoji preciznije opisati izvor venskog poremećaja umjesto da sve proširene zdjelične vene svrstava u jednu dijagnozu.
Zašto nastaju proširene vene u zdjelici?
Krv iz jajnika i drugih zdjeličnih struktura odvodi se kroz složenu mrežu vena. Ako venski zalisci ne funkcioniraju pravilno, krv se može vraćati u suprotnom smjeru i stvarati kronično povišeni tlak u zdjeličnim venskim pleksusima.
Kod nekih žena problem nije primarno u zaliscima nego u kompresiji ili opstrukciji većih vena, što mijenja put venskog protoka i stvara kolateralne proširene vene.
Proširena vena nije isto što i sindrom
Proširene ovarijske ili parauterine vene relativno su čest slikovni nalaz, osobito kod žena koje su rađale. Mnoge od tih žena nemaju nikakve simptome.
Zato se dijagnoza ne smije postaviti samo na temelju promjera vene na ultrazvuku, CT-u ili MR-u. Potrebna je podudarnost između simptoma, anatomskog nalaza i dokaza patološkog venskog protoka.
Koji simptomi mogu upućivati na venski uzrok?
Tupa zdjelična bol
Bol je često kronična, duboka i može se opisivati kao osjećaj težine ili pritiska u zdjelici.
Bol pri stajanju
Tegobe se mogu pojačavati nakon dugotrajnog stajanja i tijekom dana zbog porasta venskog tlaka.
Bol nakon odnosa
Duboka dispareunija ili dugotrajnija bol nakon spolnog odnosa može biti dio kliničke slike.
Vulvarni varikoziteti
Proširene vene vulve, perineuma ili atipične varikozne vene nogu mogu upućivati na zdjelični izvor refluksa.
Zašto je kronična zdjelična bol dijagnostički izazov?
Kronična zdjelična bol može nastati zbog endometrioze, adenomioze, sindroma bolnog mokraćnog mjehura, bolesti probavnog sustava, neuropatske boli, vulvodinije i poremećaja mišića zdjeličnog dna.
Više uzroka može biti prisutno istodobno. Nalaz proširenih vena zato ne smije zaustaviti potragu za drugim mogućim izvorima boli.
Ginekološki pregled ostaje važan
Pregled može pomoći utvrditi postoji li bolnost maternice ili adneksa, endometrioza, vulvarna bolest, vestibularna bol ili hipertonus mišića zdjeličnog dna.
Klinička procjena posebno je važna zato što neke žene s venskim poremećajem istodobno imaju miofascijalnu ili drugu kroničnu zdjeličnu bol koju sama embolizacija neće nužno ukloniti.
Ultrazvuk je često prvi slikovni korak
Transvaginalni Doppler ultrazvuk može prikazati proširene parauterine i ovarijske vene te procijeniti smjer i karakteristike venskog protoka. Prednost mu je što ne koristi ionizirajuće zračenje i može se učiniti tijekom ginekološke procjene.
Međutim, rezultat ovisi o tehnici pregleda, položaju pacijentice i iskustvu ispitivača, a sama veličina vene nije dovoljna za dijagnozu.
Kada se koriste CT i magnetska rezonancija?
CT i MR mogu detaljnije prikazati anatomiju zdjeličnih i abdominalnih vena te pomoći otkriti kompresijske sindrome i druge uzroke kronične zdjelične boli.
MR ima prednost izostanka ionizirajućeg zračenja, dok se izbor metode prilagođava kliničkom pitanju i dostupnosti pretrage.
Je li venografija još uvijek važna?
Kateterska venografija omogućuje izravno prikazivanje venskog refluksa i kolateralnih putova te ostaje važna invazivna metoda kada se planira endovaskularno liječenje.
Danas se često ne koristi kao prvi dijagnostički test svakoj ženi s kroničnom zdjeličnom boli, nego kao dio ciljane intervencijske procjene nakon neinvazivne obrade.
Laparoskopija nije metoda za dokazivanje venskog refluksa
Laparoskopija može biti izuzetno korisna kada se sumnja na endometriozu ili drugu intraperitonealnu patologiju, ali nije optimalna metoda za procjenu zdjelične venske insuficijencije.
Pneumoperitoneum i položaj pacijentice tijekom operacije mogu promijeniti punjenje vena, a laparoskopijom se ne dobiva potpuna informacija o smjeru venskog protoka.
Kako se liječi zdjelični venski poremećaj?
Liječenje ovisi o mehanizmu bolesti. Kod nekih žena dovoljni su konzervativni postupci i liječenje drugih izvora kronične boli, dok se kod jasno dokazanog simptomatskog venskog refluksa može razmatrati endovaskularni zahvat.
Ako postoji značajna venska opstrukcija, terapijski pristup može biti drukčiji od pristupa kod izoliranog refluksa ovarijskih vena.
Što je embolizacija ovarijskih i zdjeličnih vena?
Embolizacija je minimalno invazivan endovaskularni postupak kojim intervencijski radiolog kroz kateter zatvara patološki refluksirajuće vene koristeći odgovarajuće embolizacijske materijale.
Cilj je prekinuti abnormalni retrogradni protok i smanjiti venski tlak u simptomatskim zdjeličnim venskim pleksusima.
Embolizacija se više ne smatra eksperimentalnom
Od vremena ranijih istraživanja prikupljen je znatno veći broj podataka o endovaskularnom liječenju. Sustavni pregledi i suvremene stručne preporuke podržavaju embolizaciju kao terapijsku mogućnost kod pravilno odabranih žena sa simptomatskim zdjeličnim venskim refluksom.
Ipak, kvaliteta dokaza nije jednaka kao za neke češće bolesti, a uspjeh liječenja snažno ovisi o pravilnom odabiru pacijentice i točnom prepoznavanju venskog mehanizma boli.
Hoće li embolizacija ukloniti svaku zdjeličnu bol?
Ne. Kronična zdjelična bol često je multifaktorijalna. Žena može istodobno imati venski refluks, endometriozu, bolne mišiće zdjeličnog dna ili sindrom bolnog mokraćnog mjehura.
Ako venski nalaz nije stvarni generator boli, zatvaranje vene neće riješiti simptome. Upravo zato kvalitetna dijagnostika mora prethoditi intervenciji.
Multidisciplinarni pristup ima najveću vrijednost
Kod složenih slučajeva korisna je suradnja ginekologa, intervencijskog radiologa, vaskularnog stručnjaka, urologa, gastroenterologa i fizioterapeuta zdjeličnog dna, ovisno o obrascu simptoma.
Kolonoskopija, cistoskopija i druge invazivne pretrage nisu rutinski potrebne svakoj ženi s kroničnom zdjeličnom boli, nego se indiciraju kada anamneza i klinički nalaz upućuju na određeni organski sustav.
Najvažnija poruka
Zdjelični venski poremećaji stvaran su i liječiv mogući uzrok kronične zdjelične boli, ali sama prisutnost proširenih vena nije dovoljna za dijagnozu. Potrebno je povezati karakteristične simptome s dokazanim venskim refluksom ili opstrukcijom i istodobno procijeniti druge moguće uzroke boli.
Prava dijagnoza određuje uspjeh liječenja
Kod žene s kroničnom tupom zdjeličnom boli koja se pogoršava pri stajanju, nakon spolnog odnosa ili uz vulvarne i atipične varikozitete treba razmotriti mogućnost zdjeličnog venskog poremećaja.
Ako se dokaže klinički značajan venski refluks, procjena intervencijskog radiologa može pokazati je li embolizacija odgovarajuća terapijska mogućnost.
Autor
Tekst je informativnog karaktera i ne može zamijeniti individualni ginekološki pregled, vaskularnu dijagnostiku niti procjenu intervencijskog radiologa o prikladnosti endovaskularnog liječenja.