Osnovno načelo liječenja

Naziv „mikoplazme i ureaplazme” ne označuje jednu bolest niti jednu terapiju. Prije odluke o liječenju najvažnije je utvrditi je li dokazana Mycoplasma genitalium ili jedan od mikroorganizama koji najčešće koloniziraju genitalni sustav: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum ili Ureaplasma parvum.

Dokazana M. genitalium liječi se kao spolno prenosiva infekcija. Nasuprot tome, pozitivan nalaz M. hominis ili ureaplazme u žene najčešće se ne liječi jer nije dokazano da liječenje kolonizacije donosi korist.

Odluka se zato ne temelji samo na pozitivnom PCR nalazu, nego na vrsti mikroorganizma, razlogu testiranja, simptomima i dokazanoj kliničkoj ulozi uzročnika.

Kada se liječi Mycoplasma genitalium?

Potvrđena M. genitalium predstavlja dokaz spolno prenosive infekcije. Testiranje se najčešće provodi kod perzistentnog ili ponavljanog cervicitisa i uretritisa te u odabranih žena sa zdjeličnom upalnom bolešću.

Rutinski probir osoba bez simptoma ne preporučuje se. Nije dokazano da probir asimptomatske populacije sprječava komplikacije, dok svako dodatno liječenje povećava izloženost antibioticima i selekciju rezistentnih sojeva.

Kod pozitivnog nalaza potrebno je procijeniti simptome, mogućnost PID-a, trudnoću, ranije antibiotike, partnersku izloženost i dostupnost testa rezistencije.

Zašto je liječenje M. genitalium zahtjevno?

M. genitalium nema staničnu stijenku, pa penicilini i cefalosporini nisu učinkoviti. Dodatni problem predstavlja raširena rezistencija na makrolide i sve češća rezistencija na fluorokinolone.

Jednokratna doza azitromicina od 1 g više se ne smatra odgovarajućim liječenjem potvrđene infekcije jer može biti neučinkovita i dodatno selektirati makrolidnu rezistenciju.

Kada je dostupno, rezistencijski vođeno liječenje daje najbolje rezultate: terapija se odabire prema mutacijama povezanim s rezistencijom na makrolide i prema ranije primijenjenim lijekovima.

Sekvencijsko liječenje Mycoplasma genitalium

Suvremeni režimi najčešće započinju doksiciklinom, koji smanjuje bakterijsko opterećenje, nakon čega slijedi lijek odabran prema rezistenciji.

Zašto doksiciklin sam često nije dovoljan?

Doksiciklin najčešće smanjuje količinu M. genitalium, ali samostalno ne postiže dovoljno visoku stopu izlječenja. Njegova je važna uloga pripremiti infekciju za drugi lijek i poboljšati uspješnost sekvencijskog režima.

Zato povlačenje simptoma nakon doksiciklina ne potvrđuje da je uzročnik uklonjen. Terapiju treba dovršiti prema cijelom propisanom režimu.

Kada se liječe M. hominis i ureaplazme?

Rutinsko testiranje i liječenje žena na M. hominis, U. urealyticum i U. parvum ne preporučuje se ni kada postoje nespecifične genitalne tegobe. Nema odgovarajućih dokaza da ovi mikroorganizmi u žena samostalno uzrokuju vaginitis, cervicitis, uretritis, PID ili neplodnost.

Kod iscjetka, mirisa, svrbeža, pečenja ili cervicitisa treba prvenstveno tražiti bakterijsku vaginozu, kandidijazu, trihomonijazu, klamidiju, gonoreju i prema indikaciji M. genitalium.

Čak ni uspješno mikrobiološko uklanjanje ureaplazme nije nužno povezano s povlačenjem simptoma. Ponavljanje antibiotika radi postizanja negativnog nalaza može donijeti više štete nego koristi.

Zašto se osjetljivost razlikuje među vrstama?

Sve mikoplazme i ureaplazme prirodno su otporne na beta-laktamske antibiotike jer nemaju staničnu stijenku. Međutim, među pojedinim vrstama postoje dodatne važne razlike.

• Mycoplasma hominis prirodno je otporna na azitromicin, klaritromicin i eritromicin.
• Mycoplasma genitalium često ima stečenu rezistenciju na makrolide, a raste i rezistencija na fluorokinolone.
• Ureaplazme mogu pokazivati različitu osjetljivost, ali mikrobiološka eradikacija kolonizacije nije cilj liječenja zdrave žene.
• Rezultati pojedinih komercijalnih testova antibiotske osjetljivosti nisu uvijek dovoljno validirani za donošenje terapijske odluke.

Partner i spolni odnosi kod M. genitalium

Aktualnom partneru osobe s potvrđenom M. genitalium treba ponuditi testiranje validiranim NAAT testom. Ako je partner pozitivan, potrebno ga je liječiti kako bi se smanjio rizik reinfekcije.

Kada testiranje partnera nije dostupno, postupak se određuje prema smjernici i individualnoj procjeni. Nije opravdano automatski liječiti partnere zbog izoliranog nalaza M. hominis ili ureaplazme.

Spolne odnose treba izbjegavati do završetka terapije obaju partnera, povlačenja simptoma i, kada je indicirano, potvrde izlječenja. Kondom smanjuje rizik prijenosa i reinfekcije.

Test izlječenja

Nakon liječenja M. genitalium kontrolni NAAT planira se prema primijenjenom režimu, dostupnosti rezistencijskog testiranja i važećoj smjernici. Osobito je važan nakon alternativne terapije, u trudnoći, kod perzistentnih simptoma i kada je mogućnost terapijskog neuspjeha veća.

Kontrolni test ne treba učiniti prerano. Najčešće se provodi najmanje tri tjedna nakon završetka terapije kako bi se smanjila mogućnost detekcije ostatne bakterijske nukleinske kiseline.

Kod ponovno pozitivnog nalaza treba razlikovati terapijski neuspjeh od reinfekcije neliječenog ili novog partnera.

Liječenje u trudnoći

Liječenje M. genitalium u trudnoći zahtjevno je jer se doksiciklin i moksifloksacin u pravilu ne primjenjuju, dok učinkovitost makrolida ovisi o rezistenciji. Zato se odluka donosi individualno, u suradnji ginekologa i stručnjaka za spolno prenosive infekcije.

Pozitivan nalaz M. hominis ili ureaplazme u vaginalnom ili cervikalnom brisu nije automatska indikacija za antibiotik. Rutinsko liječenje asimptomatske kolonizacije nije dokazano učinkovito u sprječavanju prijevremenog poroda.

Detaljan pristup nalazi se na stranici Mikoplazme i ureaplazme u trudnoći.