Nove stručne smjernice o upotrebi lijekova protiv epilepsije tijekom trudnoće

Objavljene su nove stručne smjernice za pomoć kliničarima u liječenju pacijentica s epilepsijom tijekom trudnoće.

Izdani od strane Američke akademije za neurologiju, Američkog društva za epilepsiju i Društva za majčino-fetalnu medicinu, nove smjernice za praksu pokrivaju korištenje lijekova protiv napadaja (ASM) i dodataka folne kiseline prije začeća i tijekom trudnoće.

"Većina djece koju su rodile osobe s epilepsijom zdrava su, ali postoji mali rizik od problema povezanih s trudnoćom, dijelom zbog napadaja, a dijelom zbog učinaka lijekova protiv napadaja", rekla je glavna autorica smjernica Alison M. Pack, MD, MPH, profesor neurologije i šef Odjela za epilepsiju i spavanje, Sveučilište Columbia, New York City.

"Ove smjernice daju preporuke u vezi s učincima lijekova protiv epilepsije i dodataka folne kiseline na malformacije pri rođenju i razvoj djece tijekom trudnoće kako bi liječnici i osobe s epilepsijom mogli odrediti koji bi tretmani za njih mogli biti najbolji", dodala je.

Smjernice su objavljene online 15. svibnja u časopisu Neurology.

Zašto sada?

Nove smjernice ažuriraju smjernice iz 2009. o liječenju epilepsije tijekom trudnoće. Od tada, došlo je do mnoštva novih podataka o različitim učincima različitih ASM-a — osobito lamotrigina i levetiracetama — lijekova koji se najčešće propisuju ovoj populaciji.

"U ovim smjernicama procijenili smo različite učinke različitih ASM-a na ishode od interesa, uključujući velike kongenitalne malformacije [MCM], perinatalne ishode i neurorazvojne ishode. Osim toga, pogledali smo učinak suplementacije folne kiseline na svaki od ovih ishoda, " rekla je.

Autori su napisali da su sveobuhvatni ciljevi skrbi za pacijente "optimizirati zdravstvene ishode kako za pojedince tako i za njihovo buduće potomstvo". Zajedničko donošenje odluka, dodaju, vodi boljem donošenju odluka pružanjem boljeg razumijevanja dostupnih opcija liječenja i njihovih potencijalnih rizika, što rezultira poboljšanim donošenjem odluka koje je u skladu s osobnim vrijednostima.

Autori smjernica napominju da bi kliničari trebali preporučiti ASM-ove koji optimiziraju kontrolu napadaja i fetalne ishode u najranijem mogućem razdoblju prije začeća u slučaju trudnoće.

"Općenito, kliničari koji liječe trebaju uravnotežiti liječenje osobe s epilepsijom kako bi kontrolirali konvulzivne napadaje (generalizirane toničko-kloničke napadaje i fokalne do bilateralne toničko-kloničke napadaje) kako bi smanjili potencijalne rizike za biološkog roditelja i moguće rizike od određenih ASM-a na fetus ako dođe do trudnoće", napisali su.

Ako je pacijentica već trudna, stručnjaci preporučuju da kliničari "budu oprezni" pri uklanjanju ili zamjeni ASM-a koji kontrolira konvulzivne napadaje, čak i ako to "nije optimalan izbor" za fetus.

Uz to, savjetuju da se razine ASM-a trebaju pratiti tijekom cijele trudnoće, vodeći se individualnom farmakokinetikom ASM-a i kliničkom slikom pojedine pacijentice. Napominju da se doza ASM-a treba prilagoditi tijekom trudnoće kao odgovor na smanjenje razine ASM-a u serumu ili pogoršanje kontrole napadaja.

Autori ističu da postoje ograničeni podaci o "ishodima povezanima s trudnoćom koji se tiču ​​acetazolamida, eslikarbazepina, etosuksimida, lakozamida, nitrazepama, perampanela, piracetama, pregabalina, rufinamida, stiripentola, tiagabina i vigabatrina."

Bolesnice treba obavijestiti da se prevalencija bilo koje velike kongenitalne malformacije pri rođenju u općoj populaciji kreće između 2,4% i 2,9%.

Ako je moguće, izbjegavajte valproičnu kiselinu

Jedna od najvažnijih poruka je da valproična kiselina ima najveću neprilagođenu prevalenciju rođenja od svih velikih kongenitalnih malformacija—9,7%—i najveću neprilagođenu prevalenciju rođenja defekata neuralne cijevi od 1,4%. Kao rezultat toga, autori smjernica savjetuju da se ne koristi valproična kiselina ako je to klinički izvedivo.

Valproična kiselina također ima najveću prevalenciju nepovoljnih neurorazvojnih ishoda, uključujući smanjenje globalnog IQ-a i povećanu prevalenciju poremećaja iz spektra autizma (ASD). Bolesnice treba u skladu s tim savjetovati i upozoriti ih na povećani rizik od ASD-a i smanjeni kvocijent inteligencije koji je posljedica valproične kiseline.

Kliničari bi trebali razmotriti korištenje lamotrigina, levetiracetama ili okskarbazepina kada je to prikladno. Autori primjećuju da serumske koncentracije većine ASM imaju "definiran terapeutski prozor" za učinkovitu kontrolu napadaja i da se koncentracija može smanjiti tijekom trudnoće, osobito s lamotriginom i levetiracetamom.

Treba izbjegavati fenobarbital, topiramat i valproičnu kiselinu zbog povećanog rizika od srčanih malformacija, oralnih rascjepa te urogenitalnih i bubrežnih malformacija.

Fetalni probir za velike kongenitalne malformacije preporučuje se kako bi se omogućilo rano otkrivanje i pravovremena intervencija kod pacijentica liječenih bilo kojim ASM-om tijekom trudnoće. Pacijentice koje primaju fenobarbital tijekom trudnoće trebale bi također proći fetalne srčane pretrage.

Valproična kiselina i topiramat također se povezuju s malom djecom u odnosu na njihovu gestacijsku dob. Kako bi se omogućilo rano prepoznavanje zastoja u rastu fetusa, potrebno je pratiti bolesnice koje uzimaju valproičnu kiselinu ili topiramat. Osim toga, djecu izloženu ovim lijekovima u maternici treba pratiti tijekom djetinjstva kako bi se osiguralo da ispunjavaju razvojne prekretnice primjerene dobi.

Folna kiselina koja se uzima tijekom trudnoće može smanjiti prevalenciju nepovoljnih neurorazvojnih ishoda, ali ne i velike kongenitalne malformacije.

Zbog ograničenih dostupnih podataka, nismo bili u mogućnosti definirati optimalnu dozu suplementacije folne kiseline iznad najmanje 0,4 mg/dan. Potrebne su buduće studije, po mogućnosti randomizirana klinička ispitivanja, kako bi se bolje definirala optimalna doza.

Epilepsija jedan od najčešćih neuroloških poremećaja, a 1 od 5 oboljelih su osobe reproduktivne dobi. Razumijevanje učinaka ASM-a na ishode trudnoće ključno je za liječnike koji liječe ove pacijentice.

Neizvjesnost ostaje

Komentirajući za Medscape Medical News, Kimford Meador, MD, profesor na Odjelu za neurologiju i neurološke znanosti na Medicinskom fakultetu Sveučilišta Stanford, Stanford Neuroscience Health Center, Palo Alto, Kalifornija, istaknuo je da nove smjernice odražavaju napredak u znanju od 2009. te da su preporuke "razumne, temeljene na dostupnim podacima".

Međutim, "jedna kritična točka je koliko toga ostaje nepoznato", rekao je Meador, koji nije sudjelovao u izradi trenutnih smjernica Mnogi ASM-ovi nemaju podatke, a neki imaju procjene temeljene na malim uzorcima ili jednoj opservacijskoj studiji. Stoga su "rizici za većinu ASM-a neizvjesni."

S obzirom na to da randomizirana ispitivanja "nisu moguća u ovoj populaciji i da su sve opservacijske studije podložne zaostalom zbunjivanju, potreban je pouzdan signal u više studija na ljudima kako bi bili sigurni u nalaze", rekao je.

New Expert Guidance on Antiseizure Medication Use During Pregnancy - Medscape - May 16, 2024.

Dr. Vesna Harni