Reprodukcijska endokrinologija
Hormoni u menopauzi
Menopauza označava konačan prestanak menstruacijskih ciklusa zbog gubitka folikularne aktivnosti jajnika. Nakon posljednje menstruacije trajno se smanjuje stvaranje estradiola, progesterona i inhibina, dok FSH i LH ostaju povišeni. Hormonske promjene ne utječu samo na reproduktivni sustav, nego i na kosti, mišiće, krvne žile, mozak, kožu, dojke te vulvovaginalna i mokraćna tkiva.
Što se događa nakon posljednje menstruacije
Prirodna menopauza nastupa nakon što se iscrpi većina funkcionalnih ovarijskih folikula. Jajnici više ne razvijaju redovito dominantni folikul, ne nastaje ovulacija niti funkcionalno žuto tijelo.
Zbog toga trajno prestaje cikličko stvaranje progesterona, a proizvodnja estradiola snažno se smanjuje. Smanjuje se i stvaranje inhibina A, inhibina B i AMH-a.
Gubitkom negativne povratne sprege na hipotalamus i hipofizu povećava se lučenje gonadotropina, osobito FSH-a. Hormonski obrazac postaje stabilniji nego u perimenopauzi, ali se učinci manjka estrogena na različita tkiva mogu razvijati postupno tijekom godina.
Menopauza je vremenska točka, a postmenopauza životno razdoblje
Menopauza označava posljednju spontanu menstruaciju i može se potvrditi tek nakon 12 uzastopnih mjeseci bez menstruacijskog krvarenja, ako za amenoreju ne postoji drugi uzrok.
Razdoblje nakon te točke naziva se postmenopauza. Hormonske i zdravstvene posljedice menopauze mogu se nastaviti i mijenjati tijekom cijeloga postmenopauzalnog života.
Hormonski prijelaz u postmenopauzu
Glavne hormonske promjene
Nakon menopauze prestaje ciklička funkcija jajnika, ali hormoni ne nestaju potpuno. Mijenjaju se njihov izvor, koncentracija i međusobni odnos.
Estradiol se smanjuje
Prestankom razvoja folikula nestaje glavni izvor estradiola reproduktivne dobi.
Progesteron ostaje nizak
Bez ovulacije nema žutog tijela ni cikličkog stvaranja progesterona.
FSH snažno raste
Pad estradiola i inhibina uklanja kočenje hipofize, pa FSH ostaje trajno povišen.
LH se povećava
LH također raste zbog slabljenja negativne povratne sprege, ali obično manje izraženo od FSH-a.
Estron postaje važniji
Estron nastaje perifernom pretvorbom androgena i postaje dominantniji estrogen postmenopauze.
Androgeni se smanjuju postupnije
Njihove vrijednosti opadaju s dobi, ali ne doživljavaju nagli pad usporediv s estradiolom i progesteronom.
Estradiol nakon menopauze
Estradiol je glavni estrogen reproduktivne dobi. Najviše ga stvaraju granuloza stanice rastućih folikula. Nakon prestanka folikularne aktivnosti njegova se proizvodnja u jajnicima snažno smanjuje.
Niže vrijednosti estradiola utječu na sva tkiva koja sadrže estrogenske receptore. To uključuje:
- hipotalamus i druge dijelove mozga
- kosti i mišiće
- krvne žile i srce
- kožu i vezivno tkivo
- dojke
- vulvu, rodnicu i vrat maternice
- uretru, mokraćni mjehur i zdjelično dno
Učinci manjka estrogena nisu jednaki u svih žena. Na simptome i dugoročne promjene utječu dob, genetika, tjelesna masa, pušenje, tjelesna aktivnost, kronične bolesti i prethodna hormonska osjetljivost.
Niska vrijednost estradiola nije jedina odrednica simptoma
Neke žene imaju izražene valunge i poremećaje spavanja, dok druge uz slične laboratorijske vrijednosti imaju malo simptoma.
Klinička slika ovisi o osjetljivosti središnjega živčanog sustava, brzini hormonske promjene, genetskim i okolišnim čimbenicima te stanju pojedinih organskih sustava.
Estron – dominantniji estrogen postmenopauze
Nakon menopauze estron postaje relativno dominantniji estrogen. Nastaje ponajprije perifernom pretvorbom androstendiona u masnom, mišićnom i drugim tkivima.
Zbog toga žene s većom količinom masnog tkiva mogu imati više vrijednosti estrona. To ne znači da su zaštićene od svih posljedica menopauze niti da je veća tjelesna masa poželjna.
Dugotrajnije estrogensko djelovanje iz perifernih izvora bez suprotstavljanja progesterona može imati značenje za endometrij kod žena koje imaju maternicu.
Progesteron nakon menopauze
Progesteron u reproduktivnoj dobi prvenstveno stvara žuto tijelo nakon ovulacije. Budući da u prirodnoj postmenopauzi nema ovulacije, nema ni cikličkog stvaranja progesterona.
Izostankom izmjene estrogena i progesterona prestaje ciklička preobrazba endometrija i menstruacijsko krvarenje.
Progesteron ili progestagen u postmenopauzi najčešće se primjenjuje kao dio hormonskog liječenja kod žene koja ima maternicu, radi zaštite endometrija od učinka sistemskog estrogena.
Krvarenje nakon menopauze nije menstruacija
Nakon 12 mjeseci bez menstruacije svako novo vaginalno krvarenje smatra se postmenopauzalnim krvarenjem i zahtijeva ginekološku procjenu.
Krvarenje može imati dobroćudan uzrok, ali treba isključiti promjene vulve, rodnice, vrata maternice i endometrija te uzeti u obzir primijenjene lijekove i hormonsku terapiju.
FSH i gubitak negativne povratne sprege
FSH stvaraju gonadotropne stanice prednjeg režnja hipofize. U reproduktivnoj dobi njegovo lučenje ograničavaju estradiol i inhibini koje stvaraju folikuli.
Nakon gubitka funkcionalnih folikula vrijednosti inhibina A i B postaju vrlo niske, a smanjuje se i estradiol. Hipofiza više ne prima dovoljno snažan povratni signal i nastavlja stvarati velike količine FSH-a.
Iako je FSH povišen, jajnici više nemaju odgovarajući folikularni bazen koji bi mogao odgovoriti sazrijevanjem dominantnog folikula i ovulacijom.
Povišeni FSH
Odražava gubitak ovarijske negativne povratne sprege i smanjen odgovor folikula.
Nema nove ovulacije
Visoki FSH ne može nadoknaditi nestanak funkcionalnih folikula.
Stabilniji nalaz
Nakon završetka menopauzalne tranzicije FSH je stabilnije povišen nego u perimenopauzi.
Nije potreban svakoj ženi
U dobi očekivane prirodne menopauze dijagnoza se najčešće postavlja prema anamnezi, a ne rutinskim mjerenjem FSH-a.
LH nakon menopauze
LH raste zbog gubitka negativne povratne sprege estradiola i progesterona. Porast je obično manje izražen od porasta FSH-a.
Iako je LH povišen, više ne postoji zreli dominantni folikul na kojem bi mogao pokrenuti ovulaciju. Ne nastaje ni žuto tijelo.
Jajnici u postmenopauzi još mogu stvarati male količine androgena pod utjecajem LH-a, ali se njihov doprinos s dobi postupno smanjuje.
Hormonski obrazac postmenopauze
FSH
Trajno je povišen zbog vrlo niskih vrijednosti inhibina i slabe estrogenske povratne sprege.
LH
Povišen je, ali najčešće manje izraženo od FSH-a.
Estradiol
Nizak je zbog prestanka razvoja ovarijskih folikula.
Progesteron
Ostaje vrlo nizak jer nema ovulacije i funkcionalnog žutog tijela.
AMH i inhibini
Vrlo su niski ili nemjerljivi zbog iscrpljenog folikularnog bazena.
Estron
Nastaje perifernom aromatizacijom androgena i relativno je dominantniji estrogen.
Androgeni nakon menopauze
Testosteron, androstendion, DHEA i DHEAS smanjuju se postupno tijekom odrasle dobi. Njihov pad više je povezan sa starenjem nego s jednom naglom promjenom u trenutku menopauze.
Androgene nakon menopauze stvaraju nadbubrežne žlijezde, jajnici i periferna tkiva. Dio androgena pretvara se aromatizacijom u estrogene.
Na spolnu želju i seksualnu funkciju mogu utjecati androgeni, ali i:
- vaginalna suhoća i bol pri odnosu
- san i umor
- raspoloženje
- partnerski odnos
- lijekovi i kronične bolesti
- predodžba o vlastitom tijelu
Zbog toga se smanjena spolna želja ne može automatski pripisati jednoj vrijednosti testosterona.
Valunzi i središnja termoregulacija
Valunzi i noćno znojenje povezani su s promjenama neuronske regulacije tjelesne temperature. Nakon pada estrogena sužava se termoneutralna zona unutar koje male promjene temperature ne izazivaju obrambenu reakciju.
I malen porast tjelesne temperature može pokrenuti širenje krvnih žila kože i znojenje. Nakon valunga može se pojaviti osjećaj hladnoće ili zimica.
U nastanku vazomotornih simptoma važnu ulogu imaju hipotalamički neuronski sustavi koji uključuju kisspeptin, neurokinin B i dinorfin.
Simptomi povezani s hormonskim promjenama
Valunzi
Nagli osjećaj topline, crvenilo kože, znojenje i ponekad lupanje srca.
Noćno znojenje
Može prekidati san i pridonijeti umoru, razdražljivosti i slabijoj koncentraciji.
Poremećaji spavanja
Mogu biti povezani s valunzima, raspoloženjem, apnejom u snu i drugim čimbenicima.
Promjene raspoloženja
Na emocionalno stanje djeluju hormoni, san, stres, prethodna osjetljivost i životne okolnosti.
Vaginalna suhoća
Manjak estrogena mijenja epitel, prokrvljenost, elastičnost i mikrobiološku okolinu rodnice.
Mokraćni simptomi
Mogu se pojaviti urgencija, učestalo mokrenje, nelagoda i ponavljane infekcije mokraćnog sustava.
Genitourinarni sindrom menopauze
Manjak estrogena djeluje na vulvu, rodnicu, klitoris, uretru, mokraćni mjehur i okolna vezivna tkiva. Skup genitalnih, seksualnih i mokraćnih simptoma naziva se genitourinarni sindrom menopauze.
Promjene mogu uključivati:
- suhoću, pečenje i nadraženost vulve ili rodnice
- smanjenu elastičnost i stanjenje epitela
- bol ili nelagodu pri spolnom odnosu
- oskudno krvarenje nakon odnosa
- učestalo ili hitno mokrenje
- pečenje pri mokrenju
- ponavljane infekcije mokraćnog sustava
Za razliku od valunga, koji se kod dijela žena s vremenom smanjuju, genitourinarni simptomi bez liječenja često ostaju prisutni ili postupno napreduju.
Vaginalna suhoća nije neizbježna posljedica starenja
Simptomi se mogu ublažiti nehormonskim ovlaživačima i lubrikantima, lokalnim hormonskim liječenjem ili drugim ciljanim terapijama, ovisno o kliničkoj slici i zdravstvenoj anamnezi.
Bol, krvarenje, iscjedak ili promjene na vulvi ne treba automatski pripisati manjku estrogena bez pregleda.
Estrogeni i zdravlje kostiju
Estrogeni sudjeluju u održavanju ravnoteže između razgradnje i izgradnje kosti. Njihov pad nakon menopauze ubrzava koštanu pregradnju i povećava gubitak koštane mase.
Najbrži gubitak često se bilježi tijekom menopauzalne tranzicije i prvih godina postmenopauze. Posljedica može biti osteopenija, osteoporoza i povećan rizik prijeloma.
Ubrzana razgradnja kosti
Manjak estrogena povećava aktivnost osteoklasta i koštanu pregradnju.
Smanjenje koštane mase
Gubitak može zahvatiti kralježnicu, kuk, podlakticu i druge dijelove kostura.
Mišićna masa
Starenje i hormonalne promjene mogu pridonijeti gubitku mišićne mase i snage.
Rizik pada
Slabija muskulatura, ravnoteža i vid povećavaju vjerojatnost pada i prijeloma.
Hormoni i kardiovaskularni sustav
Menopauzalna tranzicija i starenje povezani su s promjenama krvnih žila, tjelesne građe, krvnog tlaka, glukoze i masnoća u krvi.
Nakon menopauze može se povećati:
- ukupni i LDL kolesterol
- nakupljanje visceralnog masnog tkiva
- inzulinska rezistencija
- krvni tlak
- ukočenost arterija
Te se promjene ne mogu pripisati samo padu estrogena. Važni su i dob, genetika, tjelesna aktivnost, prehrana, pušenje, san i postojeće bolesti.
Menopauzalna hormonska terapija nije primarna terapija za prevenciju srčane bolesti
Hormonsko liječenje može biti vrlo učinkovito za valunge, noćno znojenje i druge odgovarajuće simptome, ali se ne uvodi samo radi sprječavanja infarkta ili drugih kardiovaskularnih bolesti.
Odluka o liječenju temelji se na dobi, vremenu proteklom od menopauze, simptomima, zdravstvenim rizicima, vrsti pripravka i načinu primjene.
Mozak, raspoloženje i spavanje
Estrogenski receptori prisutni su u područjima mozga koja sudjeluju u termoregulaciji, raspoloženju, pamćenju, pažnji i spavanju.
Tijekom menopauzalne tranzicije i rane postmenopauze neke žene primjećuju poteškoće koncentracije, zaboravljivost, nesanicu, razdražljivost ili promjene raspoloženja.
Ovi simptomi mogu biti povezani s hormonskom promjenom, ali i s noćnim znojenjem, kroničnim nedostatkom sna, stresom, depresijom, bolestima štitnjače, lijekovima i drugim uzrocima.
Koža, kosa i vezivno tkivo
Estrogeni sudjeluju u stvaranju kolagena, zadržavanju vode, elastičnosti kože i prokrvljenosti tkiva. Nakon menopauze koža može postati tanja, suša i manje elastična.
Promjene odnosa estrogena i androgena mogu utjecati na raspored dlakavosti i kosu. Kod dijela žena dolazi do stanjivanja kose na tjemenu ili pojave izraženijih dlačica na licu.
Na ove promjene dodatno utječu genetika, sunčevo zračenje, pušenje, prehrana, bolesti štitnjače i drugi čimbenici.
Učinci manjka estrogena na različita tkiva
Kosti
Ubrzava se gubitak koštane mase i raste rizik osteoporoze i prijeloma.
Mišići
Može se ubrzati gubitak mišićne mase, snage i funkcionalne sposobnosti.
Krvne žile
Mijenjaju se funkcija endotela, lipidni profil i raspodjela masnog tkiva.
Mozak
Mogu se javiti valunzi, poremećaji sna i prolazne poteškoće koncentracije.
Urogenitalna tkiva
Epitel postaje tanji, suši i osjetljiviji, uz genitalne i mokraćne simptome.
Koža
Smanjuju se sadržaj kolagena, elastičnost i sposobnost zadržavanja vlage.
Treba li određivati hormone nakon menopauze
U žene odgovarajuće dobi koja je imala 12 mjeseci amenoreje prirodna menopauza najčešće se utvrđuje prema anamnezi. Rutinsko određivanje FSH-a, LH-a ili estradiola obično nije potrebno.
Hormonske pretrage mogu biti korisne kada:
- amenoreja nastupi prije očekivane dobi
- postoji sumnja na prijevremenu insuficijenciju jajnika
- menstrualni obrazac nije moguće procijeniti zbog histerektomije
- žena koristi hormonsku terapiju ili kontracepciju
- simptomi nisu tipični za menopauzu
- postoji sumnja na bolest hipofize, štitnjače ili drugi endokrini poremećaj
Hormonska terapija mijenja laboratorijske nalaze
Sistemski estrogen, kombinirana hormonska terapija i određene kontracepcijske metode mogu promijeniti FSH, LH i estradiol.
Laboratorijski nalazi tijekom terapije ne procjenjuju se jednako kao hormonski obrazac prirodne postmenopauze i najčešće nisu potrebni za rutinsko praćenje učinka liječenja.
Prirodna, kirurška i prijevremena menopauza
Hormonske posljedice ovise o načinu i dobi nastupa menopauze.
Prirodna menopauza
Nastaje postupnim iscrpljenjem folikularne aktivnosti jajnika nakon menopauzalne tranzicije.
Kirurška menopauza
Nakon obostranog odstranjenja jajnika hormoni padaju naglo, bez postupne perimenopauzalne prilagodbe.
Rana menopauza
Menopauza koja nastupi prije uobičajene dobi nosi dulje razdoblje izloženosti manjku estrogena.
Prijevremena insuficijencija jajnika
Ovarijska funkcija oslabljena je prije 40. godine, ali se povremena folikularna aktivnost i ovulacija još mogu pojaviti.
Prijevremena insuficijencija jajnika nije isto što i prirodna menopauza
Kod prijevremene insuficijencije jajnika funkcija može biti povremena i nepredvidiva, pa spontana ovulacija i trudnoća nisu potpuno isključene.
Zbog ranijeg manjka estrogena potrebna je posebna procjena zdravlja kostiju, kardiovaskularnog rizika, simptoma i mogućnosti hormonskog liječenja.
Menopauzalna hormonska terapija
Menopauzalna hormonska terapija može nadomjestiti dio hormona čija se proizvodnja smanjila i ublažiti simptome manjka estrogena.
Sistemska terapija najučinkovitije djeluje na valunge i noćno znojenje, a može povoljno djelovati na san, kvalitetu života i očuvanje koštane mase. Lokalno vaginalno liječenje primjenjuje se prvenstveno kod genitourinarnih simptoma.
Kod žene koja ima maternicu uz sistemski estrogen u pravilu je potrebna odgovarajuća zaštita endometrija progesteronom ili progestagenom. Nakon histerektomije estrogen se najčešće može primjenjivati bez progestagena.
Izbor hormonskog liječenja
Sistemski estrogen
Djeluje na valunge, noćno znojenje i druge sistemske simptome manjka estrogena.
Progesteron ili progestagen
Štiti endometrij kod žene s maternicom koja prima sistemski estrogen.
Transdermalna primjena
Estrogen se može primijeniti kroz kožu flasterom, gelom ili sprejem.
Oralna primjena
Tablete prolaze kroz jetru i imaju drukčiji metabolički učinak od transdermalne primjene.
Lokalni vaginalni estrogen
Primjenjuje se u maloj dozi za vaginalne i mokraćne simptome povezane s manjkom estrogena.
Individualna procjena
Izbor ovisi o simptomima, maternici, dobi, vremenu od menopauze, bolestima i osobnim prioritetima.
Kada hormonska terapija nije jedina mogućnost
Hormonsko liječenje nije primjereno ili poželjno za svaku ženu. Postoje nehormonski lijekovi i druge mjere za ublažavanje vazomotornih, vaginalnih, mokraćnih, koštanih i psiholoških tegoba.
Izbor pristupa može uključivati:
- nehormonske lijekove za valunge
- vaginalne ovlaživače i lubrikante
- liječenje osteoporoze prema individualnom riziku
- tjelovježbu i trening snage
- prestanak pušenja
- liječenje poremećaja sna
- psihološku i seksualnu terapiju
- liječenje mokraćnih i zdjeličnih simptoma
Hormonsko liječenje nije univerzalna formula
Ista terapija nije najbolji izbor za sve žene. Potrebno je procijeniti najizraženije simptome, zdravstvene rizike, prisutnost maternice, način primjene i osobne želje.
Dozu, pripravak i trajanje liječenja treba povremeno ponovno procijeniti prema koristima, nuspojavama i promjenama zdravstvenog stanja.
Kada se treba javiti liječniku
Pregled je osobito važan kod novih ili izraženih simptoma koji se ne mogu sigurno pripisati menopauzi.
- svako krvarenje nakon 12 mjeseci amenoreje
- novonastala bol u zdjelici ili trbuhu
- krvarenje ili bol pri spolnom odnosu
- novonastala promjena na vulvi ili dojci
- učestale infekcije mokraćnog sustava
- izražena vaginalna suhoća ili bolnost
- simptomi osteoporoze ili prijelom nakon manje ozljede
- valunzi, nesanica ili promjene raspoloženja koje narušavaju svakodnevno funkcioniranje
Povezane teme
Hormonske promjene u menopauzi završni su dio reproduktivnog starenja, ali istodobno otvaraju novo razdoblje preventivne skrbi i očuvanja zdravlja.
Reprodukcijska endokrinologija
Pregled hormonske regulacije od puberteta i menstrualnog ciklusa do trudnoće i menopauze.
Ženski spolni hormoni
FSH, LH, estradiol, progesteron, androgeni, inhibini, AMH i njihova uloga tijekom života žene.
Hormoni u perimenopauzi
Oscilacije FSH-a i estradiola, pad AMH-a i inhibina B te sve češća anovulacija.
Menopauza
Simptomi, dijagnostika, liječenje, zdravlje kostiju, spolno zdravlje i kvaliteta života.
Osteoporoza i zdravlje kostiju
Gubitak koštane mase nakon menopauze, procjena rizika, prevencija prijeloma i mogućnosti liječenja.
Genitourinarni sindrom menopauze
Vaginalna suhoća, bolnost, mokraćne tegobe i mogućnosti lokalnog i sistemskog liječenja.
Kada hormonske promjene zahtijevaju individualan plan
Izraženi valunzi, nesanica, vaginalna suhoća, bolni spolni odnosi, mokraćne tegobe, rani nastup menopauze ili povećan rizik osteoporoze zahtijevaju procjenu simptoma, općeg zdravlja i mogućnosti hormonskog ili nehormonskog liječenja.
Napomena: Sadržaj na ovoj stranici služi informiranju i edukaciji te ne može zamijeniti pregled, dijagnozu ni individualni savjet liječnika. Procjena simptoma i izbor hormonskog ili nehormonskog liječenja temelje se na dobi, vremenu od menopauze, prisutnosti maternice, osobnoj i obiteljskoj anamnezi te cjelokupnom zdravstvenom stanju.