Reprodukcijska endokrinologija
Hormoni u perimenopauzi
Perimenopauza je prijelazno razdoblje u kojem se smanjuje broj ovarijskih folikula, ovulacije postaju manje predvidive, a koncentracije FSH-a, estradiola i progesterona mogu snažno oscilirati. Hormonske promjene ne odvijaju se ravnomjerno: razdoblja relativno urednih ciklusa mogu se izmjenjivati s anovulacijom, produljenim ili skraćenim ciklusima, obilnijim krvarenjima, valunzima, poremećajima spavanja i drugim simptomima.
Što je perimenopauza
Perimenopauza je razdoblje prijelaza od uredne reproduktivne funkcije prema menopauzi. Započinje pojavom promjena menstrualnog ciklusa ili simptoma povezanih s promjenjivom funkcijom jajnika, a završava 12 mjeseci nakon posljednje menstruacije.
Menopauza se može potvrditi tek retrogradno, nakon što menstruacija izostane punih 12 mjeseci i za izostanak ne postoji drugi uzrok. Perimenopauza zato obuhvaća godine prije posljednje menstruacije i prvu godinu nakon nje.
Najčešće započinje tijekom četrdesetih godina, ali vrijeme početka i trajanje znatno se razlikuju među ženama. Prvi znak često nije valung, nego promjena ranije uobičajenog ritma menstrualnog ciklusa.
Perimenopauza nije stanje stalnog manjka estrogena
U ranoj perimenopauzi estradiol može biti normalan ili prolazno viši nego u mlađoj reproduktivnoj dobi. Istodobno se mogu pojavljivati nagli padovi estrogena koji pokreću valunge, poremećaje sna, glavobolje ili promjene raspoloženja.
Najvažnije obilježje perimenopauze zato nije ravnomjeran pad hormona, nego njihova nepredvidiva promjenjivost.
Hormonski put prema menopauzi
Glavne hormonske promjene
Promjene započinju smanjenjem folikularne rezerve, a zatim se postupno mijenja odgovor cijele osi hipotalamus–hipofiza–jajnik.
AMH se smanjuje
Smanjenjem broja preantralnih i malih antralnih folikula vrijednosti AMH-a postaju sve niže.
Inhibin B pada
Manji broj aktivnih folikula stvara manje inhibina B, pa slabi njegova kočnica lučenja FSH-a.
FSH raste i oscilira
Hipofiza pojačava stimulaciju jajnika, ali vrijednosti FSH-a mogu znatno varirati između ciklusa.
Estradiol je promjenjiv
Može biti normalan, povišen ili nizak, ovisno o tome razvija li se funkcionalan folikul.
Progesterona je manje
Češća anovulacija i slabija funkcija žutog tijela dovode do kraćih ili nestabilnijih razdoblja progesteronskog djelovanja.
Ovulacije postaju rjeđe
Ciklusi se mogu izmjenjivati između uredno ovulacijskih, odgođeno ovulacijskih i potpuno anovulacijskih.
Ovarijsko starenje
Žena se rađa s konačnim brojem primordijalnih folikula. Tijekom života većina ih postupno nestaje atrezijom, dok samo malen dio prolazi potpuni razvoj i ovulaciju.
S približavanjem menopauzi broj raspoloživih folikula postaje sve manji. Preostali folikuli nisu samo malobrojniji nego i biološki stariji, pa slabije i manje predvidivo odgovaraju na stimulaciju FSH-om.
Ovarijsko starenje utječe na:
- broj folikula koji mogu započeti razvoj
- vrijeme potrebno za odabir dominantnog folikula
- stvaranje inhibina B i estradiola
- pravilnost ovulacije
- kvalitetu jajnih stanica
- vjerojatnost začeća i spontanog pobačaja
Ovarijska rezerva i kvaliteta jajnih stanica nisu isto
AMH i broj antralnih folikula pružaju informacije o količini preostalih folikula, ali ne mogu izravno odrediti kromosomsku urednost jajnih stanica.
Kvaliteta jajnih stanica najviše je povezana sa životnom dobi. Zato žena može imati mjerljiv AMH i povremene ovulacije, ali istodobno imati znatno smanjenu vjerojatnost urednog začeća.
AMH u perimenopauzi
Anti-Müllerov hormon stvaraju granuloza stanice preantralnih i malih antralnih folikula. Kako se njihov broj smanjuje, vrijednost AMH-a postupno pada.
AMH se često smanjuje prije nego što nastanu jasne promjene FSH-a ili menstrualnog ciklusa. U kasnoj reproduktivnoj dobi može biti vrlo nizak ili nemjerljiv.
Ipak, AMH nije test kojim se može precizno odrediti datum posljednje menstruacije. Njegova vrijednost ne govori hoće li se ovulacija dogoditi u određenom ciklusu niti isključuje mogućnost trudnoće.
Što AMH pokazuje
Odražava broj malih folikula i može pomoći u procjeni ovarijske rezerve.
Što AMH ne pokazuje
Ne mjeri izravno kvalitetu jajnih stanica niti jamči ili isključuje prirodnu trudnoću.
Vrlo nizak AMH
Upućuje na malen preostali folikularni bazen, ali povremena ovulacija još uvijek može nastati.
Predviđanje menopauze
Može pridonijeti populacijskoj procjeni, ali nije dovoljno precizan za određivanje menopauze kod pojedine žene.
Inhibin B i rani porast FSH-a
Inhibin B stvaraju granuloza stanice rastućih folikula. Njegova je važna uloga selektivno smanjivanje lučenja FSH-a iz hipofize.
Kada se broj antralnih folikula smanji, pada i stvaranje inhibina B. Slabija negativna povratna sprega omogućuje raniji i izraženiji porast FSH-a na početku ciklusa.
Povišeni FSH tada može ubrzati razvoj folikula i skratiti folikularnu fazu. Zbog toga su jedan od ranijih znakova reproduktivnog starenja kraći menstrualni ciklusi.
Zašto se ciklusi u početku mogu skratiti
Manje inhibina B
Smanjuje se kočenje hipofize i FSH počinje rasti ranije u ciklusu.
Ranija regrutacija folikula
Folikul može započeti rast već pri kraju prethodnoga ciklusa.
Kraća folikularna faza
Dominantni folikul može ranije dosegnuti preovulacijsku zrelost.
Ranija ovulacija
Menstruacija dolazi ranije jer je prva polovica ciklusa skraćena.
FSH u perimenopauzi
FSH u perimenopauzi najčešće postupno raste, ali njegovo lučenje nije stabilno. Jedan ciklus može pokazati visoku vrijednost, a sljedeći gotovo očekivanu vrijednost za reproduktivnu dob.
Razlog je promjenjiv odgovor preostalih folikula. Ako se razvije aktivan folikul i stvori dovoljno estradiola i inhibina, FSH se može privremeno smanjiti. Ako folikul ne odgovori, FSH može ostati visok.
Zato jedan uredan FSH ne isključuje perimenopauzu, a jedan povišen nalaz ne znači nužno da je nastupila menopauza.
FSH nije pouzdan samostalni test perimenopauze
Kod žena odgovarajuće dobi s tipičnim promjenama ciklusa i simptomima perimenopauza se najčešće prepoznaje klinički.
FSH može biti koristan u odabranim situacijama, ali zbog velikih oscilacija jedan nalaz ima ograničenu vrijednost. Hormonska kontracepcija i druga hormonska terapija dodatno otežavaju njegovo tumačenje.
Estradiol može biti nizak, normalan ili visok
U ranoj perimenopauzi jajnici još uvijek mogu razviti folikul i stvarati estradiol. Zbog povišenog FSH-a neki ciklusi mogu biti praćeni izrazitim rastom folikula i visokim vrijednostima estradiola.
U drugim ciklusima folikul se ne razvije uredno, pa estradiol ostaje nizak. Ista žena zato može tijekom kratkog razdoblja prolaziti kroz vrlo različita hormonska stanja.
Nagle promjene estradiola mogu pridonijeti:
- valunzima i noćnom znojenju
- hormonskim glavoboljama ili migreni
- napetosti dojki
- promjenama raspoloženja
- poremećajima spavanja
- promjenama intenziteta menstrualnog krvarenja
Promjenjivo djelovanje estrogena
Razdoblja višeg estradiola
Mogu biti povezana s napetošću dojki, obilnijim krvarenjem, zadržavanjem tekućine ili pogoršanjem migrene.
Nagli pad estradiola
Može pokrenuti valunge, noćno znojenje, nesanicu, glavobolju ili promjene raspoloženja.
Dugotrajniji manjak estrogena
Postupno pridonosi suhoći rodnice, mokraćnim simptomima, promjenama kostiju i drugim učincima.
Nepredvidivi simptomi
Zbog oscilacija se simptomi mogu pojavljivati bez jasnog odnosa prema menstruacijskom ciklusu.
Progesteron i češća anovulacija
Progesteron u menstrualnom ciklusu stvara žuto tijelo nakon ovulacije. Ako ovulacija izostane, ne nastaje funkcionalno žuto tijelo niti uredan porast progesterona.
U perimenopauzi se mogu pojavljivati:
- uredno ovulacijski ciklusi
- odgođena ovulacija
- kraća ili manje stabilna lutealna faza
- anovulacijski ciklusi bez porasta progesterona
- produljena razdoblja estrogenskog djelovanja na endometrij
Neredovita progesteronska preobrazba endometrija jedan je od razloga zbog kojih krvarenja mogu postati nepredvidiva, produljena ili obilna.
Nizak progesteron često je posljedica, a ne zasebna bolest
Ako nije nastala ovulacija, očekivano je da progesteron ostane nizak. Sam nalaz zato ne objašnjava zašto je ovulacija izostala.
Za procjenu je važno znati kada je krv uzeta, postoji li dokaz ovulacije i kakav je obrazac menstrualnih ciklusa.
Promjene menstrualnog ciklusa
Promjena ciklusa često je prvi vidljivi znak menopauzalne tranzicije. Ciklusi se u početku mogu skratiti, a kasnije postaju sve promjenjiviji i dulji.
Kraći ciklusi
Raniji porast FSH-a i ubrzana regrutacija folikula mogu dovesti do ranije ovulacije.
Dulji ciklusi
Folikulu može trebati više vremena za sazrijevanje ili ovulacija može potpuno izostati.
Preskakanje menstruacije
Produljena anovulacija može dovesti do višemjesečnih razmaka između krvarenja.
Obilnije krvarenje
Produljeno estrogensko djelovanje bez urednog progesterona može dovesti do većeg rasta i nepravilnog ljuštenja endometrija.
Oskudnije krvarenje
Slabiji razvoj folikula i niže estrogensko djelovanje mogu rezultirati tanjim endometrijem.
Krvarenje između menstruacija
Može biti povezano s hormonalnim promjenama, ali zahtijeva procjenu mogućih organskih uzroka.
Nije svako krvarenje posljedica perimenopauze
Promjene ciklusa u perimenopauzi jesu česte, ali obilno, produljeno, učestalo ili intermenstrualno krvarenje ne treba automatski pripisati hormonima.
Potrebno je prema dobi i simptomima isključiti trudnoću, polipe, miome, adenomiozu, poremećaje štitnjače, hiperplaziju endometrija, lijekove i druge uzroke abnormalnog uterinog krvarenja.
Rana i kasna perimenopauza
Hormonske i menstrualne promjene najčešće napreduju postupno. U ranoj perimenopauzi ciklusi su još prisutni, ali se njihovo trajanje počinje razlikovati od ranijeg obrasca.
U kasnoj perimenopauzi razmaci bez menstruacije postaju dulji, anovulacija češća, a simptomi manjka ili naglih promjena estrogena izraženiji.
Rana perimenopauza
Ciklus se počinje trajno razlikovati od ranijeg ritma, a mogu se pojaviti kraći ciklusi, obilnija krvarenja ili prvi valunzi.
Kasna perimenopauza
Javljaju se dulji razmaci bez menstruacije, češća anovulacija i izraženije oscilacije estrogena.
Posljednja menstruacija
Može se prepoznati tek retrogradno, nakon 12 uzastopnih mjeseci bez krvarenja.
Rana postmenopauza
FSH ostaje povišen, estradiol nizak, a organizam se postupno prilagođava trajnom gubitku ovarijske funkcije.
Valunzi i termoregulacija
Valunzi nastaju zbog promjena u središnjoj regulaciji tjelesne temperature. Hormonske oscilacije sužavaju termoneutralnu zonu, odnosno raspon temperature unutar kojega organizam ne pokreće znojenje ili stvaranje topline.
I vrlo mala promjena tjelesne temperature tada može izazvati naglo širenje krvnih žila kože, osjećaj vrućine i znojenje. Nakon valunga može uslijediti zimica.
Nije važna samo apsolutna razina estrogena. Simptome može pokrenuti i nagli pad estrogena nakon ciklusa s višim vrijednostima.
Kako hormonske promjene mogu utjecati na simptome
Valunzi i noćno znojenje
Povezani su s promjenama estrogena i središnje termoregulacije.
Poremećaji spavanja
Mogu nastati zbog noćnog znojenja, hormonalnih promjena, raspoloženja i drugih čimbenika.
Promjene raspoloženja
Hormonska osjetljivost može se preklapati sa stresom, nesanicom i ranijom sklonošću PMS-u ili depresiji.
Migrena i glavobolja
Nagle oscilacije estrogena mogu pogoršati hormonski osjetljive glavobolje.
Napetost dojki
Ciklusi s višim estradiolom mogu uzrokovati osjetljivost i napetost dojki.
Vaginalni i mokraćni simptomi
Dugotrajniji manjak estrogena mijenja sluznicu rodnice, vulve, uretre i mokraćnog mjehura.
Raspoloženje, mozak i hormonske oscilacije
Perimenopauza nije samo promjena rada jajnika. Estrogeni djeluju na neurotransmitere, moždane mreže, san, termoregulaciju i odgovor na stres.
Neke žene tijekom tranzicije imaju veću emocionalnu osjetljivost, razdražljivost, tjeskobu, sniženo raspoloženje ili poteškoće koncentracije. Rizik može biti veći kod žena s ranijom depresijom, izraženim PMS-om ili PMDD-om, kroničnim stresom i poremećajem sna.
Hormoni nisu jedino objašnjenje svih psiholoških simptoma, ali njihove promjene mogu povećati ranjivost u žena koje su biološki ili životno izložene dodatnim opterećenjima.
Štitnjača i perimenopauza
Simptomi poremećaja štitnjače mogu nalikovati simptomima perimenopauze. Umor, promjena tjelesne mase, lupanje srca, poremećaji raspoloženja i neredovita krvarenja nisu specifični samo za menopauzalnu tranziciju.
Hipotireoza može biti povezana s obilnijim ili neredovitim krvarenjima, dok hipertireoza može pridonijeti oskudnijim menstruacijama, palpitacijama, znojenju i gubitku težine.
Kada simptomi ili anamneza upućuju na mogući poremećaj štitnjače, određivanje TSH-a i prema potrebi drugih nalaza može pomoći u razlikovanju uzroka.
Perimenopauza je najčešće klinička dijagnoza
U žene starije od približno 45 godina s tipičnim promjenama ciklusa i simptomima dijagnoza se najčešće postavlja na temelju razgovora i kliničke procjene.
Hormonski nalazi koriste se selektivno kada su simptomi netipični, nastupaju u mlađoj dobi, postoji sumnja na trudnoću, poremećaj štitnjače, hiperprolaktinemiju ili prijevremenu insuficijenciju jajnika.
Kada se određuju hormoni
Nisu svim ženama u perimenopauzi potrebne laboratorijske pretrage. Odabir ovisi o dobi, simptomima, obrascu krvarenja, lijekovima i kliničkom pitanju.
FSH
Može pomoći u odabranim situacijama, ali jedan nalaz zbog oscilacija ne potvrđuje niti isključuje perimenopauzu.
Estradiol
Vrijednost snažno ovisi o aktivnosti folikula i može se značajno razlikovati između dana i ciklusa.
AMH
Može opisati ovarijsku rezervu, ali se rutinski ne koristi za potvrdu perimenopauze ili predviđanje datuma menopauze.
TSH
Određuje se kada simptomi ili krvarenja mogu biti povezani s poremećajem štitnjače.
Prolaktin
Razmatra se kod galaktoreje, amenoreje ili drugih znakova hiperprolaktinemije.
Test na trudnoću
Trudnoća je moguća dok god se povremeno događa ovulacija i treba je isključiti kod izostanka menstruacije.
Hormonska terapija mijenja laboratorijske nalaze
Kombinirana hormonska kontracepcija, progestagenske metode i menopauzalna hormonska terapija mogu promijeniti FSH, LH, estradiol i obrazac krvarenja.
Zato se nalazi tijekom hormonske terapije ne mogu uvijek tumačiti na isti način kao u prirodnom ciklusu.
Plodnost u perimenopauzi
Ovulacije u perimenopauzi postaju rjeđe i manje predvidive, ali ne prestaju odmah. Trudnoća je moguća sve dok postoji povremena ovulacija.
Istodobno se s dobi smanjuje kvaliteta jajnih stanica, raste učestalost kromosomskih pogrešaka i povećava rizik spontanog pobačaja.
Izostanak menstruacije tijekom nekoliko mjeseci zato ne predstavlja pouzdanu zaštitu od trudnoće. Potreba za kontracepcijom i dalje postoji dok se menopauza ne može pouzdano utvrditi prema dobi, trajanju amenoreje i vrsti primijenjene kontracepcije.
Hormonske promjene kroz tranziciju
Kasna reproduktivna dob
AMH i inhibin B padaju, FSH može početi rasti, a ciklusi se često blago skraćuju.
Rana perimenopauza
Ciklusi postaju promjenjiviji, a izmjenjuju se visoke i niske vrijednosti estradiola.
Kasna perimenopauza
Anovulacija je češća, razmaci bez menstruacije dulji, a valunzi i drugi simptomi mogu biti izraženiji.
Menopauza
Nakon konačnog prestanka ovarijske folikularne aktivnosti estradiol i progesteron ostaju niski, a FSH i LH povišeni.
Kada se treba javiti liječniku
Hormonske promjene u perimenopauzi česte su i očekivane, ali određeni simptomi zahtijevaju ginekološku ili drugu ciljanu procjenu.
- vrlo obilno krvarenje ili potreba za izrazito čestim mijenjanjem uložaka ili tampona
- krvarenje koje traje znatno dulje nego ranije
- učestala krvarenja u kratkim razmacima
- krvarenje između menstruacija ili nakon spolnog odnosa
- krvarenje nakon 12 mjeseci bez menstruacije
- novonastala bol, pritisak ili povećanje opsega trbuha
- izražena slabost, omaglice ili znakovi anemije
- simptomi koji znatno narušavaju san, raspoloženje ili svakodnevno funkcioniranje
Krvarenje nakon menopauze uvijek zahtijeva procjenu
Svako vaginalno krvarenje nakon što je prošlo 12 mjeseci od posljednje menstruacije smatra se postmenopauzalnim krvarenjem i treba ga ginekološki obraditi.
Najčešći uzroci mogu biti dobroćudni, ali potrebno je isključiti promjene endometrija, vrata maternice i drugih dijelova spolnog sustava.
Povezane teme
Hormonske promjene u perimenopauzi nastavak su reproduktivnog starenja i uvod u trajno hormonsko stanje menopauze.
Reprodukcijska endokrinologija
Pregled hormonskih sustava koji upravljaju ciklusom, ovulacijom, trudnoćom, perimenopauzom i menopauzom.
Ženski spolni hormoni
FSH, LH, estradiol, progesteron, inhibini, AMH i drugi hormoni važni za reproduktivno zdravlje.
Hormonska regulacija menstrualnog ciklusa
Kako se hormoni mijenjaju tijekom folikularne faze, ovulacije, lutealne faze i menstruacije.
Životna razdoblja žene
Promjene reproduktivne funkcije od puberteta i prve menstruacije do perimenopauze i menopauze.
Hormoni u menopauzi
Trajne promjene nakon prestanka ovarijske funkcije i njihov utjecaj na kosti, krvne žile, mozak i urogenitalna tkiva.
Menopauza
Simptomi, dijagnostika, hormonsko liječenje, zdravlje kostiju, spolno zdravlje i kvaliteta života.
Kada hormonske promjene narušavaju kvalitetu života
Neredovita ili obilna krvarenja, izraženi valunzi, noćno znojenje, poremećaji spavanja, vaginalna suhoća, pogoršanje migrene ili promjene raspoloženja mogu zahtijevati individualnu procjenu i razgovor o mogućnostima liječenja.
Napomena: Sadržaj na ovoj stranici služi informiranju i edukaciji te ne može zamijeniti pregled, dijagnozu ni individualni savjet liječnika. Promjene ciklusa i simptomi u perimenopauzi procjenjuju se prema dobi, obrascu krvarenja, lijekovima, reproduktivnoj anamnezi i cjelokupnom zdravstvenom stanju.