Može li kontracepcija poboljšati odgovor na klomifen
Malo randomizirano istraživanje pokazalo je da dvomjesečna hormonska kontracepcija može privremeno poboljšati odgovor na klomifen u žena s kroničnom anovulacijom. Takav postupak danas nije standard liječenja jer suvremene smjernice prednost daju letrozolu i drugim bolje istraženim mogućnostima.
Početkom 2000-ih klomifen je bio standardni prvi lijek za indukciju ovulacije kod kronične anovulacije. Kada ovulacija nije nastupila ni uz odgovarajuću dozu, istraživala se mogućnost privremene hormonske supresije oralnom kontracepcijom prije ponovnog pokušaja liječenja.
Što znači rezistencija na klomifen?
Rezistencija na klomifen označava izostanak ovulacije unatoč primjeni odgovarajuće doze klomifen citrata. Treba je razlikovati od neuspjeha liječenja kod žene koja ovulira uz klomifen, ali ne ostvaruje trudnoću.
Izostanak odgovora najčešće se opisivao kod žena s PMOS-om, osobito uz hiperandrogenizam, inzulinsku rezistenciju i prekomjernu tjelesnu masu. Prije proglašavanja rezistencije potrebno je potvrditi da ovulacija doista nije nastupila i ponovno razmotriti dijagnozu.
Što je pokazalo starije istraživanje?
Randomizirano istraživanje obuhvatilo je 48 žena s kroničnom anovulacijom koje prethodno nisu ovulirale uz klomifen. Jedna skupina dva je mjeseca uzimala kombiniranu oralnu kontracepciju prije ponovne primjene klomifena, dok je kontrolna skupina ponovno primila klomifen bez prethodne hormonske supresije.
Nakon kontracepcijske terapije ovulacija je zabilježena kod približno 71 % žena, u usporedbi s oko 8 % u kontrolnoj skupini. U prvoj skupini zabilježeno je i više trudnoća, ali broj ispitanica bio je premalen za pouzdanu procjenu rođenja živog djeteta i mogućih rizika.
Privremeno su se smanjili androgeni, LH i estradiol
Nakon dva mjeseca oralne kontracepcije snizile su se vrijednosti androgena, luteinizirajućeg hormona i estradiola. Autori su pretpostavili da je takva promjena hormonskog okruženja omogućila bolji odgovor folikula na ponovnu primjenu klomifena.
Riječ je o mogućem biološkom objašnjenju, a ne o dokazu da se funkcija ovarija može trajno „resetirati”. Učinak je procijenjen u maloj i vrlo specifično odabranoj skupini žena.
Zašto nalaz nije postao standard liječenja?
Malen broj žena
Istraživanje nije bilo dovoljno veliko za pouzdanu procjenu trudnoće, živorođenja i rijetkih komplikacija.
Odgoda začeća
Dva mjeseca kontracepcije produljuju vrijeme do novog pokušaja trudnoće, što nije nevažno u kasnijoj dobi.
Promjena prve linije
Letrozol je u međuvremenu postao preporučeni prvi lijek za anovulacijsku neplodnost povezanu s PMOS-om.
Nedostatak potvrde
Nema dovoljno velikih suvremenih istraživanja koja bi potvrdila rutinsku korist ovog protokola.
Kako se anovulacija uz PMOS liječi danas?
Prema međunarodnim smjernicama iz 2023. godine, letrozol je prvi farmakološki izbor za indukciju ovulacije u žena s PMOS-om koje ne ovuliraju i nemaju druge utvrđene čimbenike neplodnosti. U usporedbi s klomifenom postiže više ovulacija, kliničkih trudnoća i rođenja živog djeteta.
Klomifen ostaje moguća alternativa kada letrozol nije dostupan, nije prikladan ili se ne može primijeniti. Metformin može imati mjesto kod odabranih žena, osobito uz izražena metabolička obilježja, ali je samostalno manje učinkovit od lijekova namijenjenih indukciji ovulacije.
Što slijedi nakon neuspjeha oralne terapije?
Ako odgovarajuća oralna terapija ne uspostavi ovulaciju, mogu se razmotriti gonadotropini u niskodoznom step-up protokolu. Takvo liječenje zahtijeva intenzivniji ultrazvučni nadzor zbog mogućnosti razvoja više folikula, višeplodne trudnoće i sindroma hiperstimulacije ovarija.
Laparoskopska kirurgija ovarija može se razmotriti u odabranih žena, dok se IVF obično planira kada postoje dodatni čimbenici neplodnosti, kada prethodne mogućnosti nisu uspjele ili kada dob žene i trajanje neplodnosti opravdavaju brži terapijski pristup.
Prije terapije treba potvrditi uzrok anovulacije
Anovulacija nije jedinstvena dijagnoza. Može biti povezana s PMOS-om, poremećajem štitnjače, hiperprolaktinemijom, hipotalamičkom amenorejom, naglom promjenom tjelesne mase, intenzivnim vježbanjem ili prijevremenom insuficijencijom ovarija.
Obrada para uključuje reproduktivnu anamnezu, ultrazvučnu procjenu, hormonske i metaboličke nalaze, spermiogram te individualnu odluku o provjeri prohodnosti jajovoda. Poticanje ovulacije nema smisla ako postoji drugi neliječeni čimbenik koji onemogućuje začeće.
Najvažnija poruka
Oralna kontracepcija prije ponovne primjene klomifena pokazala je zanimljiv učinak u jednom malom istraživanju, ali danas nije standardno liječenje rezistencije na klomifen. Suvremeni pristup prednost daje letrozolu, cjelovitoj obradi para i pravodobnom prijelazu na dokazanu drugu liniju liječenja.
Ne treba mjesecima ponavljati neučinkovitu terapiju
Ako ovulacija ne nastupi uz pravilno provedenu indukciju, potrebno je provjeriti dijagnozu, dozu, pridržavanje terapije i metaboličke čimbenike te zatim promijeniti terapijski pristup. Ponavljanje istog protokola bez jasnog odgovora samo odgađa učinkovito liječenje.
Izbor između letrozola, klomifena, metformina, gonadotropina i metoda medicinski pomognute oplodnje ovisi o dobi žene, ovarijskoj rezervi, trajanju neplodnosti i nalazima obaju partnera.
Autor
Ovaj članak služi informiranju javnosti i ne zamjenjuje obradu neplodnosti niti individualni terapijski plan. Oralna kontracepcija, klomifen, letrozol i drugi lijekovi za indukciju ovulacije primjenjuju se isključivo prema liječničkoj indikaciji i uz odgovarajući nadzor.
