Što je aerobni vaginitis?

Aerobni vaginitis – AV – stanje je vaginalne disbioze povezano s upalom. Za razliku od bakterijske vaginoze, kod koje obično nema izraženoga upalnog odgovora, aerobni vaginitis obilježavaju povećan broj leukocita, oštećenje ili poremećeno sazrijevanje vaginalnog epitela i smanjenje zaštitnih laktobacila.

U mikrobnoj zajednici mogu prevladavati aerobne ili fakultativno anaerobne bakterije, primjerice Escherichia coli, Staphylococcus aureus, streptokoki i enterokoki. Međutim, sama prisutnost ili pozitivan nalaz neke od tih bakterija ne dokazuje aerobni vaginitis.

Za dijagnozu je potrebno povezati simptome, klinički izgled sluznice, povišen vaginalni pH i karakterističan mikroskopski nalaz.

Što je deskvamativni infektivni vaginitis – DIV?

Deskvamativni upalni vaginitis – DIV – kronično je upalno stanje rodnice. Njegov odnos s aerobnim vaginitisom nije potpuno razjašnjen. Prema jednom pristupu DIV odgovara najtežem dijelu spektra aerobnog vaginitisa, dok ga drugi autori promatraju kao zaseban upalni sindrom s mogućim imunološkim i drugim uzrocima.

Za DIV su karakteristični izražena vaginalna upala, deskvamacija epitelnih stanica, povećan broj leukocita, prisutnost parabazalnih stanica, smanjenje laktobacila i povišen pH.

Stanje može biti dugotrajno, promjenjivog intenziteta i sklono ponavljanju. Češće se prepoznaje u peri- i postmenopauzi, ali se može pojaviti i u žena reproduktivne dobi.

Zašto nastaju AV i DIV?

Točan uzrok nije potpuno razjašnjen. Aerobni vaginitis povezan je s promjenom vaginalne mikrobiote, smanjenjem laktobacila, razmnožavanjem aerobnih bakterija i snažnim lokalnim upalnim odgovorom.

Kod DIV-a mikrobna promjena vjerojatno nije jedini pokretač bolesti. U dijela žena važnu ulogu mogu imati hormonalni manjak, poremećaj vaginalnog epitela, lokalni imunosni odgovor ili pridružena upalna i autoimunosna stanja.

DIV je opisan i uz određene sistemske bolesti ili lijekove, ali kod većine žena ne nalazi se jedan jasan osnovni uzrok.

Kako se postavlja dijagnoza?

Dijagnoza se postavlja tijekom aktivnih simptoma na temelju anamneze, pregleda vulve i rodnice, mjerenja vaginalnog pH i mikroskopskog pregleda svježeg vaginalnog sadržaja. Mikroskopija svježeg preparata smatra se najvažnijom metodom za dijagnozu aerobnog vaginitisa i DIV-a.

Karakterističan nalaz uključuje:

• smanjene ili odsutne morfotipove laktobacila
• prisutnost kokâ ili manjih bakterijskih štapića
• povećan broj leukocita, uključujući toksične leukocite
• parabazalne epitelne stanice kao znak poremećenog sazrijevanja epitela
• povišen vaginalni pH
• negativan test na amine – whiff test

Za procjenu težine aerobnog vaginitisa može se koristiti AV-indeks, kojim se boduju laktobacilarni stupanj, broj leukocita, udio toksičnih leukocita, izgled prateće mikrobiote i broj parabazalnih stanica.

Što sve može nalikovati AV-u i DIV-u?

Simptomi i klinički nalaz mogu se preklapati s nekoliko infektivnih, hormonalnih i upalnih stanja. Diferencijalna dijagnoza uključuje:

• bakterijsku vaginozu
• trihomonijazu
• vulvovaginalnu kandidijazu
• genitourinarni sindrom menopauze
• erozivni lichen planus rodnice i vulve
• kontaktni ili iritativni dermatitis vulve
• cervicitis i druge uzroke gnojnog iscjetka

U težim slučajevima posebno je važno molekularnim testom isključiti Trichomonas vaginalis, jer trihomonijaza može uzrokovati sličan upalni iscjedak, povišen pH i crvenilo.

Liječenje se prilagođava mikroskopskom nalazu

Ne postoji jedan univerzalan lijek za sve oblike aerobnog vaginitisa i DIV-a. Terapija se usmjerava na tri moguća sastavna dijela bolesti:

• promijenjenu mikrobiotu – lokalnim antibiotikom ili antiseptikom kada je indicirano
• izraženu upalu – lokalnim protuupalnim liječenjem
• atrofiju ili poremećeno sazrijevanje epitela – lokalnim estrogenom kada za njega postoji indikacija

Izbor i kombinacija lijekova ovise o težini bolesti, dobi žene, hormonalnom statusu, mikroskopskom nalazu i pridruženim stanjima. Kod blažih ili umjerenih oblika ponekad je dovoljan jedan lokalni lijek, dok teški DIV često zahtijeva kombinirani pristup.

Lokalni antibiotici i antiseptici

Kod aerobnog vaginitisa s izraženom promjenom bakterijske zajednice može se primijeniti lokalni klindamicin ili, ovisno o dostupnosti i kliničkoj procjeni, lokalni antiseptik poput dekvalinijeva klorida.

Lokalno liječenje omogućuje djelovanje na mjestu bolesti uz manju sistemsku izloženost nego peroralni antibiotik. Izbor se ne temelji samo na kulturi, nego na cjelokupnom mikroskopskom i kliničkom nalazu.

Nepotrebna ili učestala primjena antibiotika može dodatno promijeniti mikrobiom i pogodovati kandidijazi, pa liječenje treba imati jasnu indikaciju i određeno trajanje.

Protuupalno liječenje

Kod DIV-a upalna komponenta može biti jednako važna kao promjena mikrobiote. Lokalni kortikosteroid, najčešće hidrokortizon u odgovarajućoj vaginalnoj formulaciji, može se koristiti radi smanjenja upale, pečenja i osjetljivosti sluznice.

Takvo liječenje razlikuje se od samostalne primjene kortikosteroidne kreme na vulvu. Vrsta pripravka, doza, mjesto primjene i trajanje određuju se prema nalazu i moraju biti prilagođeni vaginalnoj uporabi.

Kod dugotrajnog liječenja potrebne su kontrole radi procjene odgovora, mogućih nuspojava i pojave sekundarne kandidijaze.

Uloga lokalnog estrogena

U peri- i postmenopauzi manjak estrogena može uzrokovati stanjivanje vaginalnog epitela, povećanje broja parabazalnih stanica, smanjenje laktobacila i povišenje pH. Takav nalaz može nalikovati AV-u ili DIV-u i istodobno pridonijeti upali.

Kada je prisutna hipoestrogena komponenta, lokalni estrogen može poboljšati sazrijevanje epitela i poduprijeti povratak mikrobiote bogatije laktobacilima. U postmenopauzalne žene sa sumnjom na AV/DIV ponekad se najprije procjenjuje odgovor na lokalno hormonsko liječenje.

DIV se ipak ne može uvijek objasniti samo manjkom estrogena i neće u svih žena odgovoriti na samostalnu lokalnu estrogensku terapiju.

Zašto je ponekad potrebno održavajuće liječenje?

Teški aerobni vaginitis i DIV mogu imati kroničan, valovit tijek. Nakon početnog poboljšanja simptomi se mogu vratiti, osobito ako se liječenje prekine prije potpunog smirivanja upale i oporavka epitela.

Kod težih oblika može biti potrebno održavajuće lokalno liječenje tijekom nekoliko mjeseci. Režim se individualno prilagođava dominantnoj komponenti bolesti i postupno mijenja prema kliničkom i mikroskopskom odgovoru.

Cilj nije neograničeno ponavljanje istoga lijeka, nego postizanje stabilnog stanja uz najmanju potrebnu terapiju i redovitu procjenu dijagnoze.

AV i DIV u trudnoći

Aerobni vaginitis u istraživanjima je povezan s povećanim rizikom pojedinih nepovoljnih ishoda trudnoće, uključujući prijevremeno prsnuće ovoja i prijevremeni porod. Međutim, povezanost ne dokazuje da će liječenje svakog asimptomatskog nalaza spriječiti takav ishod.

Trenutačno se ne preporučuje sustavni probir svih trudnica na aerobni vaginitis ili DIV. Kada postoje simptomi i stanje je dijagnosticirano, liječenje se prilagođava trudnoći, težini nalaza i sigurnosti pojedinog lijeka.

Prisutnost GBS-a, E. coli ili druge bakterije u kulturi nije sama po sebi dokaz aerobnog vaginitisa niti zamjenjuje preporučene obstetričke programe probira.

Probiotici i obnova mikrobioma

Teorijski bi nadoknada laktobacila mogla pomoći stabilizaciji vaginalnog okoliša, ali trenutačni dokazi nisu dovoljni za rutinsku preporuku probiotika u liječenju aerobnog vaginitisa ili DIV-a.

Probiotici se razlikuju prema vrstama, sojevima, dozama i načinu primjene. Ne mogu zamijeniti liječenje bakterijske, upalne ili atrofične komponente bolesti.

Vaginalna ispiranja, jogurt, eterična ulja i drugi kućni pripravci ne obnavljaju pouzdano mikrobiom i mogu dodatno nadražiti već upaljenu sluznicu.

Kada treba ponovno procijeniti dijagnozu?

Nova procjena potrebna je ako:

• simptomi ne reagiraju na pravilno odabranu terapiju
• tegobe se brzo vraćaju nakon završetka liječenja
• dominira svrbež ili se pojavi gusti bijeli iscjedak koji može upućivati na kandidijazu
• postoje dobro ograničene erozije ili promjene i na drugim sluznicama koje mogu upućivati na lichen planus
• molekularnim testom nije isključena trihomonijaza
• u postmenopauzi nije procijenjen genitourinarni sindrom menopauze

Kod ponavljanih tegoba nije dovoljno izmjenjivati antimikotike, metronidazol i antibiotike bez ponovnog pregleda i mikroskopije.