Što je funkcionalna hipotalamička amenoreja?

Riječ je o obliku kronične anovulacije bez trajnog organskog oštećenja hipotalamusa, hipofize ili jajnika. Reproduktivna os smanjuje aktivnost kao odgovor na nedovoljnu raspoloživost energije, tjelesni napor, psihološki stres ili kombinaciju tih čimbenika.

Smanjena učestalost i amplituda pulsova GnRH-a dovode do neprimjereno niskog ili normalnog FSH-a i LH-a, slabijeg razvoja folikula, manjka estradiola, izostanka ovulacije i amenoreje.

Energetska raspoloživost važnija je od samog BMI-ja

Hipotalamička amenoreja nije ograničena na izrazito mršave žene. Može nastati uz normalnu tjelesnu masu ako unos energije dugotrajno nije dovoljan za osnovne tjelesne funkcije, svakodnevne aktivnosti i trening.

Rizik povećavaju restriktivna prehrana, nagli gubitak težine, velik volumen treninga, nedovoljan oporavak, poremećaji hranjenja i kronične bolesti koje smanjuju unos ili apsorpciju hranjivih tvari. Psihološki stres, anksioznost i izražen perfekcionizam mogu dodatno održavati poremećaj.

Kako se postavlja dijagnoza?

Obrada započinje detaljnim razgovorom o ciklusima, prehrani, promjenama tjelesne mase, tjelovježbi, stresu, lijekovima, kroničnim bolestima, prijelomima i reproduktivnim planovima. Prvi korak kod novog izostanka menstruacije jest isključivanje trudnoće.

Hormonski obrazac najčešće pokazuje nizak estradiol uz nizak ili neprimjereno normalan FSH i LH. TSH i prolaktin određuju se radi isključivanja bolesti štitnjače i hiperprolaktinemije, a androgene treba procijeniti kada postoje hirzutizam, akne ili sumnja na PMOS.

Ginekološki ultrazvuk pomaže procijeniti jajnike, endometrij, maternicu i druge moguće uzroke amenoreje. AMH može biti uredan jer folikularni bazen često nije iscrpljen; stoga ne potvrđuje niti isključuje hipotalamičku amenoreju.

Od čega treba razlikovati hipotalamičku amenoreju?

Sličan menstrualni obrazac mogu uzrokovati PMOS, hiperprolaktinemija, bolesti štitnjače, prijevremena insuficijencija jajnika, trudnoća, bolesti hipofize, kronične sistemske bolesti i neki lijekovi.

Kod hipotalamičke amenoreje estradiol je obično nizak, a gonadotropini niski ili neprimjereno normalni. Kod POI-ja FSH je povišen, dok su kod PMOS-a češći znakovi hiperandrogenizma i očuvana ili povećana skupina antralnih folikula. Nalazi se uvijek tumače zajedno s anamnezom i kliničkom slikom.

Zašto su kosti posebno ugrožene?

Estradiol je važan za izgradnju i održavanje koštane mase. Dugotrajan manjak estrogena, udružen s nedovoljnim unosom energije, kalcija, vitamina D i bjelančevina, može smanjiti mineralnu gustoću kostiju i povećati rizik stres-prijeloma.

DXA mjerenje razmatra se kada amenoreja traje šest mjeseci ili dulje, a ranije kod teškog energetskog manjka, vrlo niske tjelesne mase, ponavljanih stres-prijeloma ili drugih važnih čimbenika rizika. Posebno je važno pravodobno liječenje u adolescenciji i ranoj odrasloj dobi, kada se još izgrađuje vršna koštana masa.

Temelj liječenja je obnavljanje energetske ravnoteže

Liječenje zahtijeva dovoljan energetski unos, nutritivno potpune obroke, postupno vraćanje izgubljene tjelesne mase i prema potrebi smanjenje intenziteta ili trajanja treninga. Važni su san, odmor i liječenje kroničnih bolesti koje utječu na prehranu ili metabolizam.

Kod poremećaja hranjenja, straha od povećanja tjelesne mase ili izraženog psihološkog stresa potrebna je koordinirana suradnja liječnika, nutricionista i stručnjaka za mentalno zdravlje. Kognitivno-bihevioralna terapija može pomoći promijeniti obrasce koji održavaju energetski deficit i stres.

Povratak ciklusa može trajati mjesecima. Oporavak nije uvijek linearan: ovulacije i menstruacije mogu se isprva pojavljivati povremeno i neredovito.

Uloga hormonskog liječenja

Kombinirana hormonska kontracepcija može izazvati pravilna krvarenja, ali ne dokazuje oporavak prirodne ovulacije i može prikriti povratak spontanog ciklusa. Ne preporučuje se samo radi vraćanja menstruacije ili poboljšanja koštane gustoće ako energetski deficit ostaje neliječen.

Ako se menstruacija ne vrati nakon razumnog razdoblja nutritivnog, psihološkog i treningom usmjerenog liječenja, može se individualno razmotriti fiziološka nadoknada transdermalnim estradiolom uz ciklički progesteron. Hormonsko liječenje ne zamjenjuje korekciju uzroka.

Hipotalamička amenoreja i plodnost

Ovarijska rezerva često je očuvana, ali bez odgovarajuće stimulacije folikuli ne sazrijevaju i ovulacija izostaje. Prvi je cilj obnoviti spontanu ovulaciju korekcijom energetske neravnoteže, treninga i stresa.

Ako se ovulacija ne vrati, nakon cjelovite procjene para može se razmotriti specijalistička indukcija ovulacije. Prije liječenja procjenjuju se dob, ovarijska rezerva, prohodnost jajovoda, spermiogram partnera i opća sigurnost planirane trudnoće.

Ovulacija se može vratiti prije prve menstruacije nakon amenoreje. Trudnoća je zato moguća prije prvoga krvarenja, pa je potrebna kontracepcija ako trudnoća nije željena.