Liječenje neplodnosti
Author
Tim Poliklinike Harni
Date Published
Neplodnost
Liječenje neplodnosti
Liječenje neplodnosti nije jedan postupak, nego individualno odabran put koji može obuhvatiti promjene životnih navika, liječenje hormonskih i metaboličkih poremećaja, indukciju ovulacije, kirurške zahvate, inseminaciju ili izvantjelesnu oplodnju. Najprimjereniji pristup određuje se prema uzroku neplodnosti, dobi žene, ovarijskoj rezervi, trajanju pokušavanja i nalazima oba partnera.
Kako se bira liječenje
Liječenje započinje tek nakon što se procijene ključni čimbenici plodnosti oba partnera. Isti nalaz ne mora voditi jednakom postupku kod mlađe žene s kratkim trajanjem neplodnosti i kod žene starije reproduktivne dobi sa smanjenom ovarijskom rezervom.
Pri odabiru terapijskog plana uzimaju se u obzir:
- dob žene i očekivana kvaliteta jajnih stanica
- ovarijska rezerva i odgovor jajnika na moguću stimulaciju
- postojanje ovulacije i pravilnost menstrualnih ciklusa
- prohodnost i funkcionalnost jajovoda
- građa maternice i stanje endometrija
- postojanje endometrioze, adenomioze ili zdjeličnih priraslica
- nalaz spermiograma i mogući muški čimbenik
- trajanje neplodnosti i prethodni pokušaji liječenja
- opće zdravlje, kronične bolesti i reproduktivni plan para
Od jednostavnijeg prema složenijem – ali bez gubitka vremena
Liječenje se načelno planira od manje invazivnih prema složenijim postupcima, ali takav redoslijed nije primjeren svima. Kod mlađeg para s dobrom prognozom može se započeti praćenjem ovulacije, ciljanim odnosima ili inseminacijom.
Kod obostrano neprohodnih jajovoda, izrazito lošeg spermiograma, teške endometrioze, izrazito smanjene ovarijske rezerve ili više reproduktivne dobi, dugotrajno provođenje postupaka s malom vjerojatnošću uspjeha može nepotrebno odgoditi IVF ili ICSI.
Put kroz liječenje neplodnosti
Terapijski put nije isti za svaki par, ali najčešće obuhvaća nekoliko međusobno povezanih razina.
Glavni oblici liječenja
Neke se metode međusobno nadopunjuju, dok se druge preskaču kada dob, dijagnoza ili nalazi para upućuju na malu vjerojatnost uspjeha.
Životne navike i plodnost
Tjelesna masa, prehrana, tjelovježba, pušenje, alkohol, san, stres i izloženost štetnim čimbenicima mogu utjecati na reproduktivno zdravlje oba partnera.
Liječenje uzroka
Hormonski i metabolički poremećaji, infekcije, anovulacija, promjene u maternici i odabrani muški čimbenici liječe se ciljano.
Indukcija ovulacije
Lijekovima se potiče sazrijevanje i oslobađanje jajne stanice kod žena koje nemaju redovitu ovulaciju.
Kirurško liječenje
Histeroskopski ili laparoskopski zahvati primjenjuju se kada anatomska promjena utječe na plodnost i kada se očekuje korist od korekcije.
Inseminacija – IUI
Pripremljeni spermiji unose se u maternicu u vrijeme ovulacije, najčešće u prirodnom ili blago stimuliranom ciklusu.
Izvantjelesna oplodnja – IVF
Jajne stanice oplode se u embriološkom laboratoriju, a odabrani zametak potom se prenosi u maternicu.
ICSI – mikroinjekcija spermija
Jedan odabrani spermij unosi se izravno u jajnu stanicu, osobito kod težeg muškog čimbenika ili prethodnog izostanka oplodnje.
Donacija spolnih stanica i embrija
Donirane jajne stanice, spermiji ili zametci mogu se razmatrati kada vlastite spolne stanice nisu dostupne ili imaju vrlo malu mogućnost uspjeha.
Optimizacija zdravlja prije liječenja
Priprema za trudnoću važan je dio liječenja, ali ne smije postati razlog za višemjesečno ili višegodišnje odgađanje postupka kada je vrijeme klinički važno. Cilj je poboljšati opće i reproduktivno zdravlje, liječiti bolesti koje mogu utjecati na trudnoću i smanjiti rizike liječenja.
Tjelesna masa
I izrazito povišena i preniska tjelesna masa mogu poremetiti ovulaciju, odgovor na terapiju i tijek trudnoće.
Pušenje i alkohol
Prestanak pušenja i izbjegavanje alkohola preporučuju se ženama i muškarcima koji planiraju trudnoću.
Kronične bolesti
Štitnjača, dijabetes, hipertenzija, autoimune i druge bolesti trebaju biti što bolje regulirane prije trudnoće.
Folna kiselina
Ženama koje planiraju trudnoću preporučuje se pravodobno započeti odgovarajući unos folne kiseline prema individualnom riziku.
Dodaci prehrani nisu zamjena za liječenje
Vitamini, minerali i antioksidansi ne mogu ponovno otvoriti trajno oštećene jajovode, ukloniti polip ili septum, nadomjestiti izostanak ovulacije niti ispraviti težak poremećaj spermatogeneze. Njihova primjena treba biti razumna i prilagođena prehrani, laboratorijskim nalazima i općem zdravlju.
Poseban oprez potreban je kod pripravaka s velikim brojem sastojaka i visokim dozama, jer veća količina ne znači nužno bolji učinak, a neki dodaci mogu stupati u interakcije s lijekovima ili biti neprikladni u trudnoći.
Liječenje ovulacijskih poremećaja
Kada ovulacija izostaje ili se javlja rijetko, prvo se traži uzrok. Liječenje može obuhvatiti regulaciju tjelesne mase, korekciju poremećaja štitnjače ili prolaktina, promjenu lijekova, liječenje metaboličkih poremećaja te indukciju ovulacije.
Izbor lijeka ovisi o dijagnozi. Kod anovulacije povezane s PMOS-om često se primjenjuju oralni lijekovi za indukciju ovulacije, dok se gonadotropini koriste kada jednostavniji pristup nije primjeren ili nije bio uspješan. Svaki stimulirani ciklus mora biti praćen kako bi se procijenio odgovor jajnika i smanjio rizik višeplodne trudnoće i sindroma hiperstimulacije jajnika.
Letrozol
Oralni lijek koji se često primjenjuje za indukciju ovulacije, osobito kod anovulacije povezane s PMOS-om.
Klomifen
Tradicionalni lijek za poticanje ovulacije, čiji se učinak procjenjuje ultrazvučnim praćenjem ciklusa.
Gonadotropini
Injekcijski lijekovi za stimulaciju rasta folikula koji zahtijevaju pažljivo ultrazvučno i hormonsko praćenje.
„Štoperica” – hCG
Injekcija kojom se vremenski usklađuje završno sazrijevanje jajne stanice i očekivana ovulacija.
Praćenje stimuliranog ciklusa
Stimulacija ovulacije ne bi se trebala provoditi bez odgovarajućeg nadzora, osobito kada se koriste gonadotropini ili se razvija više folikula.
Folikulometrija
Ultrazvukom se prati broj i rast folikula te izgled i debljina endometrija.
Određivanje vremena
Prema nalazu se planiraju ciljani spolni odnosi, inseminacija ili aspiracija jajnih stanica.
Prevencija višeplodne trudnoće
Ako se razvije prevelik broj folikula, ciklus se može prilagoditi ili otkazati radi sigurnosti.
Prevencija hiperstimulacije
Doza lijekova i završno sazrijevanje jajnih stanica prilagođavaju se odgovoru jajnika i procijenjenom riziku.
Kirurško liječenje
Kirurški zahvat ima smisla kada postoji jasno utvrđena anatomska promjena čijom se korekcijom može povećati mogućnost trudnoće, smanjiti rizik komplikacija ili omogućiti sigurnije provođenje potpomognute oplodnje.
Odluka o operaciji mora uzeti u obzir dob žene, ovarijsku rezervu, težinu promjene, simptome, prethodne zahvate i mogućnost da operacija sama smanji reproduktivni potencijal. To je osobito važno kod operacija endometrioma jajnika.
Histeroskopija
Može se primijeniti za odstranjenje polipa, submukoznih mioma, septuma ili intrauterinih priraslica.
Laparoskopija
Primjenjuje se kod odabranih slučajeva endometrioze, priraslica i tubarne patologije.
Hidrosalpinks
Teško oštećen jajovod ispunjen tekućinom može zahtijevati kirurško odvajanje ili odstranjenje prije IVF-a.
Muški čimbenik
Odabrani urološki zahvati mogu biti indicirani kod varikokele, opstrukcije sjemenih putova ili potrebe za dobivanjem spermija.
Liječenje prema uzroku
Svaka skupina uzroka zahtijeva drugačiju procjenu koristi, rizika i vremena potrebnog do ostvarivanja trudnoće.
Ovulacijski poremećaji
Liječenje anovulacije, PMOS-a, hiperprolaktinemije, poremećaja štitnjače i drugih endokrinih uzroka.
Tubarni čimbenik
Kirurško liječenje, procjena hidrosalpinksa i izbor IVF-a kada jajovodi nisu funkcionalni.
Endometrioza i neplodnost
Odabir između praćenja, operacije, indukcije ovulacije, inseminacije i IVF-a prema težini bolesti i ovarijskoj rezervi.
Maternica i endometrij
Liječenje polipa, mioma, septuma, priraslica, adenomioze i drugih promjena koje mogu utjecati na implantaciju.
Muška neplodnost
Liječenje hormonskih, uroloških i drugih uzroka te izbor IUI-ja, IVF-a ili ICSI-ja prema nalazu.
Neobjašnjena neplodnost
Praćenje, stimulacija s inseminacijom ili IVF biraju se prema dobi, trajanju neplodnosti i procijenjenoj prognozi.
Inseminacija – IUI
Intrauterina inseminacija postupak je pri kojem se laboratorijski pripremljeni pokretni spermiji unose u maternicu u vrijeme ovulacije. Može se provoditi u prirodnom ili stimuliranom ciklusu.
Za IUI je u pravilu potrebna prohodnost barem jednog funkcionalnog jajovoda i dovoljno kvalitetan uzorak spermija nakon obrade. Može se razmatrati kod neobjašnjene neplodnosti, blažeg muškog čimbenika, ovulacijskih poremećaja i određenih poteškoća pri spolnom odnosu ili ejakulaciji.
Prirodni ciklus
Ovulacija se prati bez stimulacije ili uz vremensko usklađivanje hCG injekcijom.
Stimulirani ciklus
Blagom stimulacijom nastoji se povećati vjerojatnost oplodnje uz kontrolu broja folikula.
Priprema spermija
U laboratoriju se izdvajaju pokretni spermiji, koji se zatim tankim kateterom unose u maternicu.
Ograničenja postupka
IUI nije prikladan kod obostrano neprohodnih jajovoda, teškog muškog čimbenika ili vrlo male ovarijske rezerve uz ograničeno reproduktivno vrijeme.
Medicinski potpomognuta oplodnja
IVF i ICSI omogućuju oplodnju izvan tijela te zaobilaze dio prepreka koje se ne mogu uspješno liječiti jednostavnijim metodama. Najčešće se primjenjuju kod tubarnog čimbenika, težeg poremećaja spermiograma, endometrioze, smanjene ovarijske rezerve, više reproduktivne dobi, neuspjeha ranijih postupaka ili drugih složenih uzroka.
Medicinski potpomognuta oplodnja obuhvaća više uzastopnih koraka, od odabira protokola i stimulacije jajnika do aspiracije jajnih stanica, oplodnje, uzgoja zametaka, embriotransfera i eventualne kriopohrane.
Medicinski potpomognuta oplodnja
Pregled postupaka, indikacija, osnovnih koraka, mogućih rizika i čimbenika koji utječu na uspješnost.
Stimulacija jajnika za IVF
Kako se bira protokol i doza lijekova prema dobi, ovarijskoj rezervi i očekivanom odgovoru jajnika.
Aspiracija jajnih stanica
Ultrazvučno vođeni postupak prikupljanja jajnih stanica iz folikula nakon završnog sazrijevanja.
Oplodnja i razvoj embrija
Razlika između klasičnog IVF-a i ICSI-ja te praćenje razvoja zametka u embriološkom laboratoriju.
Embriotransfer
Prijenos odabranog zametka u maternicu, priprema endometrija i razdoblje nakon transfera.
Zamrzavanje embrija i krioembriotransfer
Kriopohrana zametaka i njihov prijenos u kasnijem prirodnom ili hormonski pripremljenom ciklusu.
Uspješnost se ne može svesti na jedan postotak
Vjerojatnost trudnoće i rođenja djeteta ovisi o dobi žene, kvaliteti jajnih stanica i spermija, broju dobivenih zametaka, uzroku neplodnosti, stanju maternice i prethodnoj reproduktivnoj anamnezi.
Postotak po započetom ciklusu, aspiraciji, embriotransferu ili prijenosu jednog zametka nisu jednaki pokazatelji. Pri usporedbi rezultata važno je znati odnosi li se podatak na kliničku trudnoću, uredno napredovanje trudnoće ili rođenje živog djeteta.
Sigurnost liječenja
Cilj liječenja nije samo postići trudnoću, nego ostvariti rođenje zdravog djeteta uz najmanji mogući rizik za ženu i trudnoću.
Višeplodna trudnoća
Rizik se smanjuje pažljivim praćenjem stimulacije i ograničavanjem broja prenesenih zametaka.
Hiperstimulacija jajnika
Individualizirani protokoli, prilagodba doze i suvremeni načini završnog sazrijevanja jajnih stanica smanjuju rizik OHSS-a.
Izvanmaternična trudnoća
Rizik je veći kod oštećenih jajovoda i zahtijeva pravodobno praćenje rane trudnoće.
Emocionalno opterećenje
Neplodnost i njezino liječenje mogu biti psihički zahtjevni, pa podrška i realno postavljanje očekivanja imaju važnu ulogu.
Postupci i dodaci bez dokazane koristi
Velik broj dodatnih testova i terapija nudi se uz standardno liječenje neplodnosti, iako za mnoge nije dokazano da povećavaju stopu rođenja živog djeteta. Njihova primjena ne bi trebala biti rutinska niti zamijeniti jasno indicirano liječenje.
- široka imunološka testiranja bez jasne indikacije
- kortikosteroidi, intralipidi i druge imunoterapije bez dokazanog poremećaja
- rutinsko testiranje nasljedne trombofilije samo zbog neplodnosti
- ponavljane biopsije i testovi receptivnosti endometrija bez odgovarajuće indikacije
- nedovoljno potvrđene laboratorijske metode i komercijalni „add-on” postupci
Svaki dodatni postupak treba procijeniti prema kvaliteti dokaza, mogućim rizicima, cijeni i tome može li rezultat doista promijeniti liječenje.
Nastavite prema povezanim cjelinama
Razumijevanje dijagnoze i individualnih reproduktivnih okolnosti temelj je pravilnog izbora liječenja.
Osnove neplodnosti
Kako nastaje trudnoća, koji su najčešći uzroci neplodnosti i kada je opravdano započeti obradu.
Dijagnostika neplodnosti
Ovulacija, hormoni, ovarijska rezerva, ultrazvuk, maternica, HyCoSy, jajovodi i spermiogram.
Medicinski potpomognuta oplodnja
Inseminacija, IVF, ICSI, stimulacija jajnika, aspiracija jajnih stanica, embriotransfer i kriopohrana.
Plodnost u posebnim okolnostima
Dob, očuvanje plodnosti, onkološko liječenje, kronične bolesti i druge situacije koje zahtijevaju prilagođen pristup.
Koji je sljedeći korak
Najbolji postupak nije nužno najsloženiji, nego onaj koji u određenom trenutku pruža razumnu mogućnost uspjeha uz najmanji rizik i bez nepotrebnog gubitka reproduktivnog vremena.
Napomena: Sadržaj na ovoj stranici služi informiranju i edukaciji te ne može zamijeniti pregled, dijagnozu ni individualni savjet liječnika. Izbor liječenja određuje se prema dobi, uzroku i trajanju neplodnosti, ovarijskoj rezervi, nalazima oba partnera, prethodnim postupcima i ukupnom zdravstvenom stanju.