Zašto se vaginalne tegobe teško razlikuju?

Vaginalni iscjedak, svrbež, pečenje i neugodan miris nisu dijagnoze, nego simptomi koji se pojavljuju u različitim infektivnim, upalnim, hormonalnim i dermatološkim stanjima. Njihov intenzitet i izgled mogu se preklapati, pa opis tegoba nije uvijek dovoljan za pouzdan izbor terapije.

Žena može istodobno imati više poremećaja, ali se oni mogu i izmjenjivati. Primjerice, nakon antibiotskog liječenja bakterijske vaginoze može se pojaviti kandidijaza, a nakon ponavljane primjene vaginalnih lijekova iritativni dermatitis.

Zato činjenica da su simptomi subjektivno jednaki ne znači da je njihov uzrok svaki put isti.

Što znači da se tegobe ponavljaju?

Ponavljane tegobe mogu predstavljati povrat iste bolesti, nepotpuno izliječenu epizodu, novu bolest sličnih simptoma ili kronično neinfektivno stanje koje je od početka bilo pogrešno prepoznato kao infekcija.

Korisno je razlikovati:

• perzistentne tegobe – simptomi nikada nisu potpuno nestali
• recidiv – simptomi se vraćaju nakon privremenog poboljšanja
• nova epizoda – bolest se ponovno pojavljuje nakon razdoblja bez tegoba
• ciklične tegobe – simptomi se redovito javljaju u sličnoj fazi menstruacijskog ciklusa

Ova razlika pomaže odrediti je li problem u uzročniku, izboru terapije, trajanju liječenja ili početnoj dijagnozi.

Kada postoji miješana vaginalna bolest?

Miješana bolest podrazumijeva da dva ili više istodobno prisutnih poremećaja aktivno sudjeluju u simptomima. Primjer može biti kandidijaza koja uzrokuje svrbež i upalu uz istodobnu bakterijsku vaginozu povezanu s rijetkim iscjetkom i neugodnim mirisom.

Dijagnoza se ne postavlja samo zato što je molekularni test pronašao kandidu i bakterije povezane s vaginozom. Potrebno je utvrditi postoje li klinički i mikroskopski kriteriji za oba stanja.

Ako su oba poremećaja simptomatska, može biti potrebno liječiti oba. Terapija se provodi istodobno ili određenim slijedom, ovisno o težini nalaza, mogućim interakcijama, trudnoći i podnošljivosti lijekova.

Zašto terapija ponekad kratko pomogne?

Privremeno poboljšanje nakon lijeka ne potvrđuje uvijek početnu dijagnozu. Neki pripravci imaju šire antimikrobno ili protuupalno djelovanje, dok se pojedini simptomi mogu spontano smiriti neovisno o terapiji.

Tegobe se mogu brzo vratiti ako:

• početni uzrok nije pravilno prepoznat
• istodobno postoji drugi neliječeni poremećaj
• terapija nije bila primjerena vrsti uzročnika ili težini bolesti
• postoji biofilm ili sklonost ponavljanju bakterijske vaginoze
• postoji ne-*albicans* kandida ili smanjena osjetljivost na antimikotik
• lokalni pripravak izaziva dodatnu iritaciju
• simptomi potječu iz vulve ili zdjeličnog dna, a ne samo iz rodnice

Kako izgleda ciljana dijagnostika?

Najkorisnije je pregled učiniti tijekom aktivnih simptoma i, kada je moguće, prije nove primjene vaginalnog antibiotika, antimikotika ili antiseptika. Nedavna terapija može privremeno promijeniti nalaz.

Obrada se prilagođava kliničkoj slici, a može uključiti:

• razgovor o trajanju, cikličnosti i prethodnom liječenju
• pregled kože vulve, vestibula, rodnice i vrata maternice
• procjenu izgleda, mirisa i mjesta nastanka iscjetka
• mjerenje vaginalnog pH
• mikroskopiju svježeg preparata
• bojanje po Gramu kada se procjenjuje bakterijska vaginoza
• kulturu kandide kod kompliciranih i ponavljanih oblika
• molekularne testove za trihomonijazu, klamidiju, gonoreju i druge ciljane infekcije

Nijedan test samostalno ne otkriva sve uzroke vaginalnih i vulvarnih tegoba.

Vaginalni pH usmjerava, ali ne postavlja dijagnozu

Kod kandidijaze je pH najčešće niži od 4,5. Povišen pH češće se nalazi kod bakterijske vaginoze, trihomonijaze, aerobnog vaginitisa, DIV-a i genitourinarnog sindroma menopauze.

Vrijednost pH može se privremeno promijeniti tijekom menstruacije, nakon spolnog odnosa i zbog prisutnosti krvi, cervikalne sluzi ili vaginalnih pripravaka. Zato se rezultat tumači zajedno s ostalim nalazima.

Normalan pH ne isključuje bolest vulve, kontaktni dermatitis, vulvodiniju ni cervikalni uzrok iscjetka.

Uloga mikroskopije

Mikroskopski pregled svježeg vaginalnog sadržaja može istodobno pokazati više elemenata važnih za diferencijalnu dijagnozu:

• gljivične stanice, hife ili pseudohife
• clue stanice i granularnu mikrobiotu bakterijske vaginoze
• pokretne trihomonade
• broj leukocita i znakove izražene upale
• parabazalne stanice povezane s AV-om, DIV-om ili manjkom estrogena
• zastupljenost i izgled laktobacila

Mikroskopija nije savršena i negativan nalaz ne isključuje svaki poremećaj, ali omogućuje povezivanje mikrobiote, upale i epitela na način koji sama kultura ili molekularni panel ne pružaju.

Liječenje miješane bolesti

Kada su potvrđena dva simptomatska poremećaja, plan liječenja treba obuhvatiti oba. Nije uvijek nužno započeti sve lijekove istoga dana. Redoslijed se može prilagoditi dominantnim simptomima, jačini upale, trudnoći, podnošljivosti terapije i mogućnosti da jedan lijek pogorša drugi poremećaj.

Primjerice, antibiotik može biti potreban za bakterijsku vaginozu ili aerobni vaginitis, ali u žene sklone kandidijazi može pogodovati novoj gljivičnoj epizodi. To nije razlog za automatsku primjenu antimikotika uz svaki antibiotik, nego za praćenje simptoma i ciljano liječenje kada je indicirano.

Nakon terapije procjenjuje se jesu li nestale sve tegobe ili je ostao simptom koji upućuje na drugi uzrok.

Kada antimikrobno liječenje nije rješenje?

Antibiotici i antimikotici neće riješiti tegobe uzrokovane kontaktnom iritacijom, vulvarnom dermatozom, manjkom estrogena, vulvodinijom ili hipertonusom mišića zdjeličnog dna.

Na neinfektivni uzrok treba posumnjati kada:

• opetovane kulture i mikroskopski nalazi ne potvrđuju infekciju
• lijekovi izazivaju ili pojačavaju pečenje
• dominira bol pri dodiru ili spolnom odnosu
• postoje trajne promjene kože vulve
• tegobe su povezane sa suhoćom u dojenju ili menopauzi
• iscjedak nije dominantna tegoba

U takvim je okolnostima važnije ukloniti iritanse i liječiti potvrđeno stanje nego nastavljati empirijsku antimikrobnu terapiju.

Ciklične vaginalne i vulvarne tegobe

Simptomi koji se ponavljaju u sličnoj fazi ciklusa mogu biti povezani s kandidijazom, promjenama mikrobioma, osjetljivošću na menstrualne proizvode, hormonskim utjecajem na kožu i sluznicu ili drugim cikličnim poremećajima.

Za procjenu je korisno učiniti pregled i uzeti uzorak upravo tijekom simptomatske faze. Nalaz između epizoda može biti uredan i ne mora objasniti aktivne tegobe.

Vođenje dnevnika kroz dva ili tri ciklusa može pomoći povezati simptome s menstruacijom, spolnim odnosom, antibioticima, lokalnim proizvodima i terapijom.

Posebne okolnosti

U trudnoći je fiziološki iscjedak obilniji, ali svrbež, neugodan miris, pečenje i bol zahtijevaju procjenu. Izbor testova i lijekova prilagođava se trudnoći, a samoliječenje peroralnim antimikoticima nije primjereno.

Tijekom dojenja i nakon menopauze manjak estrogena može izazvati suhoću, povišen pH, pečenje i promjene mikrobioma. Takve tegobe mogu nalikovati infekciji ili postojati zajedno s njom.

Kod šećerne bolesti, imunosupresije i česte primjene antibiotika veća je vjerojatnost kompliciranih ili ponavljanih infekcija, ali i tada svaki recidiv treba dijagnostički potvrditi.

Kako smanjiti začarani krug samoliječenja?

• ne liječiti svaki svrbež kao kandidijazu
• ne liječiti svaki neugodan miris kao bakterijsku vaginozu bez procjene
• ne kombinirati više vaginalnih pripravaka istodobno
• izbjegavati vaginalna ispiranja, eterična ulja i kućne pripravke
• zabilježiti lijek, trajanje terapije i stupanj poboljšanja
• kod povrata simptoma učiniti pregled prije nove terapije kada je moguće
• tražiti objašnjenje za svaki trajni simptom koji ostaje nakon liječenja

Cilj nije pronaći što više mikroorganizama, nego utvrditi koji nalaz objašnjava simptome i što doista treba liječiti.