Što znači ponavljana vaginalna kandidijaza?

Prema kriterijima CDC-a, ponavljana vulvovaginalna kandidijaza označava tri ili više simptomatskih epizoda u razdoblju kraćem od jedne godine. U dijelu starije literature koristila se granica od četiri epizode godišnje, pa se u različitim izvorima mogu pronaći obje definicije.

Važniji od samog broja epizoda jest dokaz da simptome doista uzrokuje kandida. Svrbež, pečenje, crvenilo, fisure i promijenjen iscjedak nisu specifični te se mogu ponavljati i kod kontaktnog dermatitisa, vulvarnih dermatoza, bakterijske disbioze, aerobnog vaginitisa, DIV-a i vulvodinije.

Često ponavljanje subjektivno jednakih simptoma zato ne potvrđuje automatski ponavljanje gljivične infekcije.

Zašto se kandidijaza ponavlja?

Kod većine žena s ponavljanom kandidijazom ne može se pronaći jedan jasan uzrok. Bolest može nastati zbog složene interakcije vrste kandide, lokalnog imunosnog odgovora, vaginalnog epitela i individualne osjetljivosti.

U dijela žena ponavljanju pogoduju česta primjena antibiotika, loše regulirana šećerna bolest, trudnoća, imunosupresivna terapija ili druga stanja koja mijenjaju obranu domaćina. Ipak, odsutnost takvih okolnosti ne isključuje bolest.

Ponavljana kandidijaza nije dokaz „slabog imuniteta”, crijevne kandidijaze ili „zakiseljenosti organizma”. Nespecifične tegobe poput umora, nadutosti i žudnje za slatkim ne potvrđuju vaginalnu gljivičnu infekciju.

Simptomi se mogu mijenjati između epizoda

Tipična epizoda može uključivati izražen svrbež, pečenje, crvenilo, otečenost vulve, bolnost pri spolnom odnosu i gusti bijeli iscjedak. Kod težeg oblika pojavljuju se ogrebotine, edem i bolne fisure.

U ponavljanom tijeku simptomi nisu uvijek jednako izraženi. Neke žene imaju dominantan svrbež, druge pečenje ili bolnost vestibula, a iscjedak može biti oskudan ili potpuno izostati.

Simptomi se katkad pojavljuju u sličnoj fazi menstruacijskog ciklusa. Cikličnost može pomoći u planiranju pregleda tijekom aktivnih tegoba, ali sama po sebi ne potvrđuje kandidijazu.

Kako se potvrđuje dijagnoza?

Obrada započinje pregledom vulve i rodnice te procjenom vaginalnog iscjetka. Kod kandidijaze je vaginalni pH najčešće niži od 4,5, za razliku od bakterijske vaginoze, trihomonijaze i aerobnog vaginitisa, kod kojih je pH obično povišen.

Mikroskopijom se mogu pronaći pupajuće gljivične stanice, hife ili pseudohife. Negativan mikroskopski nalaz ne isključuje bolest jer osjetljivost metode ovisi o broju gljivičnih elemenata, kvaliteti uzorka i iskustvu ispitivača.

Kod ponavljane, komplicirane ili terapijski rezistentne kandidijaze preporučuje se kultura ili druga validirana mikrobiološka metoda. Nalaz omogućuje određivanje vrste kandide, a u odabranim slučajevima i ispitivanje osjetljivosti na antimikotike.

Candida albicans i ne-albicans vrste

Candida albicans uzrokuje većinu ponavljanih infekcija i najčešće je osjetljiva na azolne antimikotike. Ipak, dugotrajno ili često izlaganje azolima može biti povezano sa smanjenom osjetljivošću pojedinih izolata.

Među ne-*albicans* vrstama najčešće se pronalazi Candida glabrata. Ona u mikroskopskom preparatu ne stvara tipične pseudohife i može se teže prepoznati mikroskopijom. Također može slabije odgovarati na flukonazol i zahtijevati drukčiji terapijski pristup.

Određivanje vrste posebno je važno kada standardna terapija ne djeluje, simptomi se vraćaju tijekom održavajućeg liječenja ili kultura opetovano pokazuje ne-*albicans* kandidu.

Liječenje se provodi u dvije faze

Kod potvrđene ponavljane kandidijaze uzrokovane vrstom Candida albicans liječenje se najčešće sastoji od početne i održavajuće faze.

Početna terapija traje dulje nego liječenje pojedinačne nekomplicirane epizode. Cilj je postići kliničko smirenje i kontrolu infekcije prije prelaska na održavanje. Može se primijeniti lokalni azolni antimikotik tijekom 7 do 14 dana ili odgovarajući višedozni peroralni režim izvan trudnoće.

Održavajuća terapija najčešće se provodi flukonazolom jednom tjedno tijekom šest mjeseci. Ako peroralna terapija nije prikladna, može se razmotriti intermitentni lokalni režim. Točan plan prilagođava se nalazu, drugim lijekovima, bolestima i ranijem odgovoru.

Održavajuće liječenje vrlo je učinkovito u kontroli simptoma tijekom primjene, ali ne uklanja uvijek trajnu sklonost bolesti. Nakon završetka terapije u dijela žena ponovno se pojavljuju epizode.

Liječenje ne-albicans kandidijaze

Kod simptoma povezanih s ne-*albicans* vrstom najprije treba što sigurnije isključiti druge uzroke tegoba. Terapijski odgovor često je slabiji nego kod infekcije vrstom Candida albicans.

Najčešće se primjenjuje dulji režim lokalnog ili peroralnog azolnog antimikotika koji nije flukonazol, ovisno o vrsti kandide i kliničkim okolnostima. Ako se bolest ponovi, mogu se razmotriti druge ciljane mogućnosti.

Vaginalna borna kiselina može imati mjesto u odabranim ne-*albicans* infekcijama, ali nije pripravak za nekontrolirano samoliječenje. Otrovna je ako se proguta, ne primjenjuje se u trudnoći i mora se čuvati izvan dohvata djece.

Ponavljana kandidijaza u trudnoći

U trudnoći se za liječenje simptomatske vulvovaginalne kandidijaze preporučuju lokalni azolni antimikotici tijekom sedam dana. Peroralni flukonazol i vaginalna borna kiselina ne primjenjuju se za rutinsko liječenje u trudnoći.

Pozitivan nalaz kandide bez simptoma najčešće ne zahtijeva liječenje. Ako se simptomi ponavljaju, potrebno je potvrditi uzrok jer su pojačan fiziološki iscjedak i druge vaginalne tegobe u trudnoći također česti.

Svaku dugotrajniju ili neuobičajenu terapiju u trudnoći treba individualno dogovoriti s liječnikom.

Prehrana i probiotici

Ne postoji posebna „anti-kandida” dijeta koja dokazano liječi ili sprječava ponavljanu vulvovaginalnu kandidijazu. Dobra regulacija glukoze važna je kod šećerne bolesti, ali samo izbacivanje šećera iz prehrane ne uklanja infekciju.

Za liječenje aktivne kandidijaze probioticima nema dovoljno pouzdanih dokaza, a podaci o sprječavanju recidiva nisu dovoljno ujednačeni za opću preporuku. Probiotici ne trebaju zamijeniti početnu ili održavajuću antimikotičku terapiju.

Detaljnija objašnjenja nalaze se na stranicama Kandida i prehrana i Komplementarni pristup kandidijazi.

Kada treba ponovno razmotriti dijagnozu?

Početnu dijagnozu treba preispitati ako:

• antimikotici nikada nisu potpuno uklonili simptome
• kulture tijekom aktivnih tegoba ostaju negativne
• dominantna tegoba postaje bol ili pečenje bez tipičnog iscjetka
• na vulvi postoje bijele promjene, erozije, ranice ili trajne fisure
• simptomi se pogoršavaju nakon lokalnih lijekova i higijenskih proizvoda
• vaginalni pH i mikroskopski nalaz upućuju na bakterijsku ili upalnu disbiozu

U takvim okolnostima mogući su kontaktni dermatitis, lichen sclerosus, lichen planus, vulvodinija, aerobni vaginitis, DIV, genitourinarni sindrom menopauze ili miješana vaginalna bolest.

Praktično praćenje epizoda

Kratka evidencija može pomoći povezati simptome s objektivnim nalazima i razlikovati nove infekcije od kronične iritacije. Korisno je zabilježiti:

• datum početka i trajanje simptoma
• odnos tegoba prema menstruacijskom ciklusu
• izgled iscjetka, prisutnost mirisa, svrbeža, pečenja i boli
• nedavnu primjenu antibiotika ili lokalnih pripravaka
• koji je lijek primijenjen i koliko dugo
• rezultat mikroskopije, kulture i određivanja vrste kandide
• je li nakon terapije postignuto potpuno ili samo djelomično poboljšanje

Praćenje ne zamjenjuje pregled, ali može smanjiti nasumično ponavljanje terapije i olakšati izbor sljedećeg dijagnostičkog koraka.