Vaginalni mikrobiom i kandidijaza nisu isto

Vaginalni mikrobiom zajednica je mikroorganizama koji prirodno nastanjuju rodnicu. U reproduktivnoj dobi često prevladavaju različite vrste laktobacila koje stvaranjem mliječne kiseline održavaju nizak vaginalni pH i ograničavaju prekomjerno umnažanje drugih mikroorganizama.

Sastav mikrobioma nije potpuno jednak u svih žena niti ostaje nepromijenjen tijekom života. Na njega utječu dob, hormoni, menstruacijski ciklus, trudnoća, menopauza, spolna aktivnost, lijekovi i brojni drugi čimbenici. Sama prisutnost određenog mikroorganizma zato ne znači nužno da postoji bolest.

Vaginalna kandidijaza razlikuje se od bakterijskih disbioza. Najčešće nastaje prekomjernim umnažanjem kvasnica roda Candida, koje mogu biti prisutne i bez simptoma. Kandidijaza obično ne povisuje vaginalni pH i ne nastaje jednostavno zato što su „nestale dobre bakterije”.

Vaginalni mikrobiom – dinamičan zaštitni sustav

Laktobacili stvaraju mliječnu kiselinu i pomažu održavati vaginalni pH koji je u žena reproduktivne dobi najčešće kiseo. Pojedine vrste mogu stvarati i druge tvari koje ograničavaju rast mikroorganizama povezanih s infekcijom ili disbiozom.

Mikrobiom se može privremeno promijeniti tijekom menstruacije, nakon spolnog odnosa, antibiotske terapije ili hormonalnih promjena. Takva promjena ne mora uzrokovati simptome niti zahtijevati liječenje. Klinički je važna kada je povezana s karakterističnim tegobama, promijenjenim pH, nalazom iscjetka ili znakovima upale.

Bakterijska vaginoza najpoznatiji je primjer vaginalne disbioze. Kod nje se smanjuje zastupljenost laktobacila i povećava broj različitih anaerobnih bakterija. Budući da je detaljno obrađena u bakterijskim infekcijama, u ovoj se cjelini promatra prvenstveno kroz njezin odnos s mikrobiomom i drugim uzrocima vaginalnih tegoba.

Više o sastavu, zaštitnoj ulozi i promjenama vaginalne zajednice mikroorganizama nalazi se na stranici Vaginalni mikrobiom.

Vaginalna kandidijaza – simptomi nisu dovoljni za dijagnozu

Vaginalnu kandidijazu najčešće uzrokuje Candida albicans, dok su kod dijela žena prisutne druge vrste kandide. Tipične tegobe uključuju izražen svrbež, pečenje, crvenilo i oticanje vulve, bolnost, nelagodu pri spolnom odnosu te gusti bijeli iscjedak. Iscjedak ipak ne mora uvijek imati karakterističan izgled.

Kandidijaza se češće javlja nakon antibiotske terapije, u trudnoći, kod loše regulirane šećerne bolesti, uz imunosupresiju ili druge okolnosti koje pogoduju umnažanju kandide. U mnogih žena ipak se ne može pronaći jasan predisponirajući čimbenik.

Candida može biti prisutna u rodnici bez simptoma. Pozitivan nalaz zato se tumači zajedno s tegobama, pregledom i mikroskopskim ili mikrobiološkim nalazom, a ne izolirano.

Pregled simptoma, dijagnostike i osnovnih oblika bolesti nalazi se na stranici Kandidijaza.

Kandidijaza ima vlastiti ciklus dijagnostike i liječenja

Zbog različitih oblika bolesti kandidijaza nije obrađena samo jednom stranicom. Početna stranica povezuje se s liječenjem, pristupom ponavljanim epizodama te pitanjima prehrane i komplementarnih mjera.

Ponavljana vaginalna kandidijaza

Ponavljane epizode kandidijaze ne treba procjenjivati samo prema tome jesu li se simptomi vratili. Potrebno je potvrditi da svaka epizoda doista odgovara kandidijazi te razmotriti druge vrste kandide, smanjenu osjetljivost na antimikotike i stanja koja oponašaju gljivičnu infekciju.

Kod komplicirane ili ponavljane kandidijaze može biti potrebna kultura ili druga mikrobiološka metoda kojom se određuje vrsta kandide. Ako simptomi traju unatoč pravilno provedenoj terapiji, prema kliničkoj procjeni može se ispitati i osjetljivost na antimikotike.

Liječenje obično uključuje dulju početnu terapiju i potom održavajući režim. Takvo liječenje može dobro kontrolirati bolest, ali ne uklanja uvijek dugoročnu sklonost ponavljanju, pa se plan određuje individualno.

Posebnosti dijagnostike i održavajućeg liječenja obrađene su na stranici Ponavljana vaginalna kandidijaza.

Aerobni vaginitis i deskvamativni upalni vaginitis

Aerobni vaginitis razlikuje se i od kandidijaze i od bakterijske vaginoze. Obilježavaju ga smanjenje ili nestanak zaštitnih laktobacila, prisutnost aerobnih bakterija, izražen upalni odgovor i promjene sazrijevanja vaginalnog epitela.

Teži oblik često se preklapa s deskvamativnim upalnim vaginitisom – DIV-om. Mogu se pojaviti pečenje, bolnost, dispareunija, crvenilo, osjetljiva vaginalna sluznica, petehije te žuti ili zelenkasti iscjedak. Vaginalni pH najčešće je povišen.

Dijagnoza se ne postavlja samo nalazom bakterije u kulturi. Temelji se na kliničkom pregledu i mikroskopskoj procjeni vaginalnog sadržaja, kojom se procjenjuju laktobacili, upalne stanice, parabazalne stanice i izgled prateće mikrobiote.

Više o obilježjima, razlikovanju i mogućnostima liječenja nalazi se na stranici Aerobni vaginitis i DIV.

Miješane i ponavljane vaginalne tegobe

Istodobno mogu postojati dva poremećaja, primjerice kandidijaza i bakterijska vaginoza, ali nalaz više mikroorganizama ne znači automatski da svaki od njih uzrokuje simptome. Miješana infekcija podrazumijeva da više uzročnika istodobno sudjeluje u kliničkoj slici i da svaki zahtijeva odgovarajući pristup.

Ponavljane tegobe mogu nastati i kada se izmjenjuju različita stanja: nakon liječenja bakterijske vaginoze može se pojaviti kandidijaza, a nakon više lokalnih terapija kontaktna iritacija. Simptomi koji djeluju jednako pacijentici ne moraju svaki put imati isti uzrok.

Kada nalazi nisu jednoznačni, važno je povezati simptome, njihov vremenski slijed, prethodno liječenje, pregled vulve i rodnice, vaginalni pH, mikroskopiju i ciljane laboratorijske testove.

Sustavan pristup takvim stanjima nalazi se na stranici Miješane i ponavljane vaginalne tegobe.

Kako se postavlja dijagnoza?

Sam izgled iscjetka ili opis simptoma često nisu dovoljni za pouzdano razlikovanje kandidijaze, bakterijske vaginoze, trihomonijaze, aerobnog vaginitisa i neinfektivnih uzroka. Dijagnostika započinje razgovorom o simptomima, njihovom trajanju, prethodnom liječenju, menstruacijskom ciklusu, trudnoći, menopauzi i drugim važnim okolnostima.

Pregled uključuje procjenu vulve, vestibula, rodnice i iscjetka. Ovisno o kliničkoj slici, mogu se koristiti mjerenje vaginalnog pH, mikroskopski pregled svježeg preparata, bojanje po Gramu, kultura ili molekularni testovi.

• Kod kandidijaze je vaginalni pH najčešće u fiziološkom kiselom rasponu.
• Kod bakterijske vaginoze, trihomonijaze i aerobnog vaginitisa pH je najčešće povišen.
• Kultura kandide osobito je korisna kod kompliciranih, ponavljanih ili terapijski rezistentnih tegoba.
• Rutinska bakterijska kultura sama po sebi nije dovoljna za dijagnozu aerobnog vaginitisa ili DIV-a.
• Pregled vulve važan je kada postoje kronični svrbež, fisure, erozije, promjene boje kože ili bol pri dodiru.

Liječenje se određuje prema uzroku

Vaginalna kandidijaza liječi se antimikoticima, dok se bakterijska vaginoza liječi lijekovima usmjerenima na bakterije povezane s disbiozom. Aerobni vaginitis i DIV zahtijevaju drukčiji pristup koji se prilagođava prisutnosti poremećene mikrobiote, upale i atrofije vaginalnog epitela.

Probiotici, pripravci za „obnovu flore”, promjene prehrane i komplementarne mjere ne trebaju zamijeniti dijagnostiku i dokazano liječenje simptomatske bolesti. Njihova moguća korist ovisi o konkretnom stanju, pripravku i kvaliteti dostupnih dokaza.

Važno je izbjegavati vaginalna ispiranja, agresivne preparate i ponavljano nasumično korištenje lokalnih lijekova. Takvi postupci mogu dodatno nadražiti sluznicu, promijeniti kliničku sliku i otežati postavljanje dijagnoze.

Kada je potreban pregled?

Pregled se preporučuje kada se simptomi pojavljuju prvi put, kada je klinička slika neuobičajena, kada se tegobe često vraćaju ili kada uobičajena terapija nije djelovala. Ciljana dijagnostika osobito je važna u trudnoći, kod šećerne bolesti, oslabljenog imuniteta i nakon ponavljanog samoliječenja.

Potrebno je javiti se liječniku i ako postoje bol u donjem dijelu trbuha, temperatura, krvarenje, ranice, mjehurići ili drugi simptomi koji nisu tipični za jednostavnu kandidijazu ili disbiozu.

Vaginalne tegobe u trudnoći i menopauzi

U trudnoći su promjene iscjetka česte, ali se simptomatska kandidijaza i drugi vaginitisi trebaju razlikovati od fiziološkog iscjetka. Izbor lijekova prilagođava se trudnoći, a peroralni i lokalni oblici terapije nisu u svim okolnostima jednako prikladni.

U peri- i postmenopauzi manjak estrogena mijenja vaginalni epitel, pH i sastav mikrobioma. Suhoća, pečenje, osjetljivost i iscjedak tada mogu nalikovati infekciji, iako su povezani s genitourinarnim sindromom menopauze ili kombinacijom atrofije i upale.

Dob, trudnoća i hormonski status zato su sastavni dio procjene vaginalnih simptoma, a ne samo dodatna informacija.