Kako liječiti perzistirajuće vaginalne infekcije gljivicama osim Candide albicans
Vulvovaginalna kandidijaza (VVC) često je stanje koje se obično jednostavno liječi. Nasuprot tome, komplicirana VVC može biti teško lječiva i uzrokovati značajnu uznemirenost pacijentice.
Komplicirana VVC odnosi se na ponavljajuću ili tešku bolest ili postojanje nepovoljnih rizičnih čimbenika u domaćina. Tu su uključene perzistirajuće infekcije drugim patogenima osim Candide albicans (non-C.albicans) i sve češća rekurirajuća albicans VVC.
Važnost razlikovanja ova dva stanja proizlazi iz toga što je non-C.albicans kronična vaginalna infekcija koja je potpuno izlječiva, ali može zahtijevati drugačiji pristup liječenju.
U ovom članku govori se o pristupu korak po korak na osnovi trenutno najboljih dokaza i kliničkog iskustva autora te se usredotočuje na C. glabratu jer je ona odgovorna za većinu slučajeva. Ostale vrste uključuju rjeđe rodove kao što je Saccharomyces cerevisiae.
Vaginalne infekcije non-C. albicans javljaju se u svakoj životnoj dobi, a rizični faktor je nekontrolirani dijabetes tipa 2. Simptomi se mogu povlačiti godinama paralelno s dugom anamnezom pogrešnih dijagnoza i frustracijom pacijentice. Svakoj ženi koja nam se obraća s kroničnim ili perzistentnim vaginitisom nužno je uzeti bris, što je sastavni dio svake dijagnostičke obrade. Obično, ali ne i uvijek, gljivice su prisutne u velikoj količini i vidljive pod mikroskopom. Nakon što dobijemo pozitivan nalaz brisa, potrebno je ponoviti uzorak i poslati na potvrdu. Javljaju se i relativno asimptomatski slučajevi, a klinički je ponekada teško biti siguran koliko gljivica pridonosi ukupnoj kliničkoj slici. Katkada je to jasno tek nakon eradikacije gljivica, no čak i tada simptomi mogu biti prisutni.
U vrijeme kada se pacijentica javlja s non-C. albicans infekcijom, gotovo u pravilu nije uspjela konvencionalna terapija azolima i nistatinom. Nastavak terapije konvencionalnim dozama oralnih i vaginalnih azola može uzrokovati daljnu rezistenciju.
Ukoliko je kliničko stanje takvo da zahtijeva žurno liječenje, a nije provedeno liječenje azolima, razumno je za vrijeme čekanja rezultata, primijeniti nistatin ili mikonazol-nitrat (Gyno-Daktarin) 1200 mg svaki drugi dan. Može se koristiti skupa s oralnim itrakonazolom 200 mg dnevno tijekom 2 tjedna. Ostalo liječenje je značajno skuplje ili preparati nisu odobreni. Smatramo da je cilj terapije spasa (salvage terapija) eradikacija mikroorganizama iz vagine , te je zato nužno prolongirano liječenje od barem 2 tjedna. Optimalno trajanje liječenja nije poznato, budući da nema randomiziranih studija.
Terapija spasa (salvage terapija)
Jedan je pristup korištenje oralne sistemske antifungicidne terapije u kombinaciji s lokalnom terapijom kako bi se penetriralo u vaginalni epitel. Kliničko iskustvo govori da su relapsi česti ukoliko je liječenje neadekvatno, ali kada se postigne eradikacija, gljivice se rijetko vraćaju (iako se i dalje mogu javljati infekcije drugim vrstama). Neki simptomi, poput bolnosti vulve, mogu trajati duže, a izlječenje treba procjenjivati temeljem nalaza brisa uzetog najmanje tjedan dana nakon završetka terapije. Ako je bris negativan, a žena i dalje ima simptome, tada joj treba savjetovati upotrebu lokalnih emolijenata i razumnih doza lokalnih kortikosteroida. Savjetujemo primjenu hidrofilnih krema na suhu kožu kao zamjenu za sapune i masne preparate kako bi se očuvala vlažnost kože.
Prva linija salvage terapije je intravaginalna primjena flucitozina (5FC) tijekom 2-3 tjedna. Kombinacija 5FC s amfotericinom sačinjena je u Velikoj Britaniji temeljem utvrđene djelotvornosti i zajedničkog djelovanja na C glabratu. Iako je 5FC fungicidno sredstvo, čest je brzi nastanak rezistencije ako se koristi kao monoterapija, osim u slučajevima C. glabrate. Sinergističko djelovanje s 5FC ima amfotericin, ne samo prema C. glabrati nego i prema kriptokokima.
Druga linija salvage terapije je intravaginalna primjena acidi borici 600 mg tijekom 2-3 tjedna, kojom se postiže izlječenje 64-72%. Borna kiselina sigurna je kada se koristi u kraćem vremenskom periodu, ali nedostaju podaci o dugotrajnijoj primjeni.
Ukoliko nema odgovora na liječenje, nije sasvim jasno koji bi bio naredni korak, jer nedostaju klinički podaci. Ako su mikroorganizmi prijemčivi vrijedi pokušati prolongiranom primjenom tijekom 4 tjedna 5FC/nistatin ili acidi borici, ali nema izvještaja koji bi to potvrdili. Za C. glabratu, mikonazol je najaktivniji in vitro od vaginalnih preparata, ali nije jasno pomaže li uistinu u određivanju terapije izrada antibiograma. Ako je organizam osjetljiv na 5FC čini se logičnim koristiti ga intravaginalno u nastavku liječenja. Ako postoji rezistencija na 5FC preporučuje se koristiti acidi borici ili vaginalno primjenjivati klotrimazol 500 mg ili mikonazol nitrat 1200 mg svaki drugi dan.
Zaključak
- Kronična vaginalna gljivična infekcija Candidom, osim C. albicans, rjeđe je, ali uglavnom potpuno izlječivo stanje.
- Prva linija terapije spasa ("salvage terapija") je intravaginalni flucitozin (5FC) u kombinaciji s amfotericinom tijekom 2-3 tjedna.
- Nistatin zamjenjuje amfotericin u slučajevima nedostupnosti lijeka
- Ostale mogućnosti su intravaginalno primijenjena borna kiselina i visoke doze oralnog flukonazola ili vorikonazola.
Sex Transm Infect. 2013;89(2):165-166.