Što je vaginalni mikrobiom?

Vaginalna mikrobiota obuhvaća mikroorganizme koji nastanjuju rodnicu, dok je pojam mikrobioma širi i uključuje njihove gene, metaboličke proizvode i odnose s vaginalnim epitelom, hormonima i lokalnom imunosti. U svakodnevnom govoru oba se izraza često koriste za cjelokupnu vaginalnu mikrobnu zajednicu.

Vaginalni mikrobiom ne sastoji se samo od jedne „dobre” i jedne „loše” skupine bakterija. U njemu se mogu nalaziti različite vrste laktobacila, druge bakterije, gljivice i virusi, a njihovo značenje ovisi o brojnosti, međusobnim odnosima, prisutnosti simptoma i znakovima upale.

Sama prisutnost određenog mikroorganizma ne znači da postoji bolest. Mikroorganizam može biti prolazno prisutan ili činiti dio mikrobiote bez izazivanja tegoba.

Zaštitna uloga laktobacila

U rodnici žena reproduktivne dobi često prevladavaju vrste kao što su Lactobacillus crispatus, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus iners i Lactobacillus jensenii. One nemaju potpuno jednaka biološka svojstva niti pružaju jednak stupanj stabilnosti.

Laktobacili metaboliziraju šećere dostupne iz vaginalnog epitela i stvaraju mliječnu kiselinu. Tako pomažu održavati nizak vaginalni pH, najčešće između 3,8 i 4,5 u reproduktivnoj dobi, te stvaraju okoliš koji ograničava prekomjerno umnažanje brojnih drugih mikroorganizama.

Zaštita ne ovisi samo o pH. Važni su i integritet epitela, cervikovaginalna sluz, lokalni imunosni odgovor, međusobno natjecanje mikroorganizama i njihovi metabolički proizvodi.

Mikrobiom tijekom menstruacijskog ciklusa

Vaginalni mikrobiom može biti stabilan tijekom cijeloga ciklusa ili prolazno mijenjati sastav. Menstrualna krv privremeno povisuje vaginalni pH, a tijekom menstruacije može se smanjiti relativna zastupljenost pojedinih laktobacila i povećati raznolikost drugih bakterija.

Nakon završetka menstruacije mikrobiom se često ponovno vraća u prethodno stanje. Takva kratkotrajna promjena nije automatski disbioza i ne zahtijeva liječenje ako nema simptoma niti patološkog kliničkog nalaza.

Pojedine žene primjećuju promjene iscjetka ili mirisa u određenom dijelu ciklusa. Njih treba razlikovati od kandidijaze, bakterijske vaginoze i cikličnih upalnih tegoba.

Pubertet, trudnoća i menopauza

Prije puberteta, zbog niske razine estrogena, vaginalni epitel sadrži manje glikogena, pH je viši, a laktobacili obično nisu dominantni kao u reproduktivnoj dobi. Porast estrogena tijekom puberteta mijenja epitel i pogoduje uspostavljanju kiselijeg vaginalnog okoliša.

U trudnoći je mikrobiom često stabilniji i snažnije dominiran laktobacilima, iako postoje individualne razlike. Povezanost pojedinih obrazaca disbioze s nepovoljnim ishodima trudnoće predmet je intenzivnih istraživanja, ali nalaz mikrobioma bez jasne kliničke indikacije ne određuje samostalno liječenje.

Nakon menopauze pad estrogena dovodi do stanjivanja epitela, smanjenja glikogena, manjeg udjela laktobacila i povišenja pH. Suhoća, pečenje i osjetljivost tada mogu biti posljedica genitourinarnog sindroma menopauze, a ne infekcije.

Što je vaginalna disbioza?

Disbioza označava promjenu sastava i funkcije mikrobne zajednice koja je povezana s gubitkom stabilnosti, simptomima ili povećanim rizikom bolesti. Nije svaka razlika u odnosu na mikrobiom kojim dominiraju laktobacili automatski patološka.

Najpoznatiji oblik vaginalne disbioze jest bakterijska vaginoza, kod koje se smanjuje udio laktobacila i povećava broj različitih anaerobnih bakterija, često uz biofilm. Aerobni vaginitis također uključuje smanjenje laktobacila, ali ga za razliku od bakterijske vaginoze obilježavaju izraženija upala i promjene vaginalnog epitela.

Disbioza može biti prolazna, ponavljana ili dugotrajna. Njezino značenje procjenjuje se prema simptomima, pH, mikroskopskom nalazu, prisutnosti upale i kliničkom kontekstu.

Kandidijaza nije isto što i bakterijska disbioza

Vulvovaginalna kandidijaza nastaje kada gljivice roda Candida izazovu simptome i upalnu reakciju. Za razliku od bakterijske vaginoze, obično nije povezana s povišenim vaginalnim pH niti se može jednostavno objasniti nestankom laktobacila.

Kandida može biti prisutna u rodnici bez simptoma, pa pozitivan mikrobiološki nalaz ne znači uvijek da je potrebno liječenje. Jednako tako, antibiotici namijenjeni bakterijskoj vaginozi ne liječe kandidijazu, a antimikotici ne liječe bakterijsku disbiozu.

Osnovni pregled gljivične infekcije nalazi se na stranici Vaginalna kandidijaza.

Kako se procjenjuje vaginalni mikrobiom?

U svakodnevnoj kliničkoj praksi nije uvijek potrebno odrediti sve mikroorganizme u rodnici. Dijagnostička obrada usmjerava se prema tegobama i najvjerojatnijem uzroku.

• Ginekološki pregled procjenjuje vulvu, rodnicu, cerviks, izgled iscjetka i znakove upale.
• Vaginalni pH pomaže razlikovati stanja koja obično zadržavaju kiseli okoliš od onih povezanih s njegovim povišenjem.
• Mikroskopija svježeg preparata može pokazati laktobacile, clue stanice, gljivične elemente, trihomonade, leukocite i parabazalne stanice.
• Bojenje po Gramu koristi se za procjenu bakterijske vaginoze prema standardiziranim kriterijima.
• Kultura i molekularni testovi primjenjuju se ciljano, ovisno o sumnji na kandidijazu, spolno prenosivu infekciju ili drugi uzrok.

Komercijalni testovi koji prikazuju velik broj bakterijskih udjela nisu uvijek validirani za donošenje terapijskih odluka. Rezultat bez kliničkog konteksta može nepotrebno zabrinuti ženu i dovesti do liječenja mikroorganizama koji ne uzrokuju bolest.

Može li se mikrobiom „obnoviti”?

Mikrobiom se često spontano vraća u prethodno stanje nakon menstruacije, završetka antibiotske terapije ili uklanjanja lokalnog iritansa. Nije uvijek potrebno pokušavati aktivno ga mijenjati.

Probiotički proizvodi razlikuju se prema vrstama, sojevima, dozama i načinu primjene. Dokazi o njihovoj učinkovitosti nisu jednaki za bakterijsku vaginozu, kandidijazu i druga stanja te se rezultat istraživanja jednoga proizvoda ne može prenijeti na sve probiotike.

Vaginalna transplantacija mikrobioma istražuje se za vrlo tvrdokornu ponavljanu bakterijsku vaginozu, ali još je eksperimentalna i nije postupak za rutinsku primjenu.

Kako čuvati vaginalni okoliš?

Vagina ima vlastite mehanizme održavanja i ne treba unutarnje čišćenje. Najkorisnije su jednostavne mjere koje ne ometaju sluznicu i ne stvaraju dodatnu iritaciju:

• izbjegavati vaginalna ispiranja i unošenje prehrambenih ili kućnih pripravaka u rodnicu
• ne koristiti parfimirane gelove, dezodoranse i agresivna sredstva na vulvi
• antibiotike uzimati samo kada za njih postoji jasna indikacija
• ne ponavljati antimikotike bez potvrđene kandidijaze
• prekinuti primjenu lokalnog proizvoda koji izaziva pečenje ili pogoršanje simptoma
• dobro regulirati šećernu bolest i liječiti genitourinarni sindrom menopauze prema procjeni liječnika

Posebna prehrana, detoksikacija i vaginalni pripravci za „čišćenje” nisu potrebni za održavanje zdravog mikrobioma.

Kada promjena mikrobioma zahtijeva pregled?

Pregled je potreban kada se pojave neugodan miris, neuobičajen iscjedak, svrbež, pečenje, bolnost, krvarenje, ranice ili bol u donjem dijelu trbuha. Potreban je i kada se tegobe često vraćaju ili prethodno liječenje nije djelovalo.

Isti simptom ne mora svaki put imati isti uzrok. Kod ponavljanih tegoba korisno je bilježiti vrijeme pojave u odnosu na menstruaciju, spolni odnos, antibiotike, lokalne pripravke i prethodnu terapiju.

Strukturirani pristup ponavljanim i nejasnim simptomima obrađen je na stranici Miješane i ponavljane vaginalne tegobe.