Peripartalna kardiomiopatija

Nedovoljno dijagnosticirani kardiovaskularni ubojica mladih žena

Najčešći kardiovaskularni uzrok smrti u maternalnoj medicini ujedno je i jedan od najčešće pogrešno dijagnosticiranih. Peripartalna kardiomiopatija (PPCM), sistolička disfunkcija koja se javlja kasno u trudnoći ili u ranom postpartalnom razdoblju, često se pogrešno dijagnosticira u opstetričkoj i primarnoj zdravstvenoj zaštiti, prema riječima stručnjaka.

„Proučavala sam zašto žene umiru tijekom trudnoće i postpartalnog razdoblja, i najveći pojedinačni uzrok je kasno upućivanje ili kasna dijagnoza, ili nemogućnost upućivanja u tercijarni centar za skrb,“ rekla je dr. Garima Sharma, direktorica odjela za kardio-opstetriciju i kardiovaskularno zdravlje žena u Inova Health System, Falls Church, Virginia.

Sharma je glavna autorica rada objavljenog u Journal of the American Heart Association koji ima za cilj poboljšanje kompetencija zdravstvenog osoblja u kardio-opstetriciji.

Simptomi i pogrešna dijagnoza

Najčešći simptomi PPCM-a, poput kratkoće daha i edema, imitiraju simptome kasne trudnoće. Pacijentice koje se javljaju s umorom, još jednim čestim simptomom PPCM-a, često su uvjerene da je to posljedica nedostatka sna, što je uobičajeno u životu s novorođenčetom.

To potvrđuje dr. Michael Givertz, medicinski direktor Programa transplantacije srca i mehaničke cirkulacijske potpore u Brigham and Women’s Hospital u Bostonu i profesor kardiovaskularne medicine na Harvard Medical School.

„Ta konfuzija u dijagnozi često se događa,“ rekao je Givertz za Medscape Medical News. „Vidimo pacijentice nakon poroda koje su bile na hitnoj pomoći dva ili tri puta ili su bile u hitnoj ambulanti ili su se vratile svom ginekologu ili liječniku primarne zaštite s nekim od ovih simptoma. Dijagnosticira im se bronhitis ili astma, ili još gore — anksioznost, prije nego što netko konačno postavi dijagnozu ozbiljnog zatajenja srca,“ rekao je.

Prema radu objavljenom u Journal of the American College of Cardiology, drugi simptomi PPCM-a uključuju kongestiju, dispneju pri naporu, ortopneju i paroksizmalnu noćnu dispneju.

Dijagnostički kriteriji za PPCM

Dijagnoza PPCM-a sve je češća, ali svijest među liječnicima primarne zaštite i ginekolozima i dalje nije na visokoj razini, kažu Givertz i dr. Afshan Hameed, klinička profesorica opstetricije, ginekologije i kardiologije na UC Irvine School of Medicine.

„Dijagnoza peripartalne kardiomiopatije sada se postavlja češće jer bolje razumijemo povezane patofiziološke procese,“ rekla je Hameed. „No, trudnoća opterećuje tijelo i može negativno utjecati na kardiovaskularni sustav. Zato liječnici primarne zaštite i ginekolozi moraju biti svjesni ovog stanja.“

Givertz navodi da, kako bi kliničar posumnjao na PPCM, moraju biti ispunjena tri kriterija:

• Pacijentica je trudna (obično u posljednjem tromjesečju) ili nedavno trudna (unutar posljednjih 5 mjeseci).
• Pacijentica pokazuje tipične znakove i simptome zatajenja srca s izbačajnom frakcijom lijeve klijetke (LVEF) manjom od 45%.
• Ne postoji drugo objašnjenje za simptome.

„Podaci sugeriraju da se PPCM javlja jednom na svakih 1000 poroda u SAD-u,“ rekao je Givertz. „To je prilično rijetko, zar ne?“

No, prema Nacionalnom institutu za srce, pluća i krv (NHLBI), vjerojatnost susreta s pacijenticom s PPCM-om može biti i manja, jer se procjenjuje da se PPCM javlja između 1 na 1000 i 1 na 4000 poroda.

Ipak, to je najčešći uzrok smrti povezane s kardiovaskularnim sustavom među rodiljama u SAD-u, tvrdi Hameed, koja je također direktorica opstetričkih službi i sigurnosti pacijenata na UC Irvine.

„U svom radu, osobito pri pisanju izvješća o maternalnoj smrtnosti, ovo je jedan od najčešćih uzroka smrti povezanih s kardiovaskularnim sustavom koje vidim,“ rekla je Hameed. „Trebamo liječnike primarne zaštite i ginekologe koji će biti sumnjičavi. Moraju se sjetiti postaviti to pitanje ako im pacijentica dođe s kratkoćom daha.“

Kardiovaskularni i drugi čimbenici rizika

Podaci o maternalnoj smrtnosti koje je prikupio CDC pokazuju da je bilo 33,2 smrti povezanih s trudnoćom na 100.000 živorođenih.

Više od četvrtine tih smrti bilo je uzrokovano kardiovaskularnim bolestima, prema priručniku Američkog koledža opstetričara i ginekologa, čija je Hameed koautorica.

Čimbenici rizika za PPCM uključuju preeklampsiju, poodmaklu dob majke i višestruku trudnoću, prema Givertzu, suautoru pregleda literature o PPCM-u u The BMJ. Crnkinje, osobito one iz Nigerije i Haitija, posebno su izložene riziku.

Hormon laktacije kao mogući uzrok

Točna etiologija PPCM-a još uvijek nije poznata. Kod pacijentica kojima je dijagnosticirana PPCM može, ali i ne mora postojati prethodni kardiovaskularni problem. Givertz kaže da su neki sugerirali da je uzrok virusna upala ili autoimuna disfunkcija. Trenutna popularna teorija, temeljena na istraživanjima na životinjama, jest da hormonske promjene tijekom peripartuma izazivaju vaskularna oštećenja koja direktno utječu na srce.

„Hipoteza je da hormon laktacije, prolaktin, na neki način postaje promijenjen i zatim opasan za srčani mišić, uzrokujući apoptozu,“ rekla je Hameed. „Prolaktin je na znatno višim razinama tijekom trudnoće i također nakon poroda.“

Kliničko ispitivanje REBIRTH (NCT05180773) je višecentrično, faza 4, randomizirano, placebom kontrolirano istraživanje učinka bromokriptina, inhibitora prolaktina, kod žena kojima je novodijagnosticirana PPCM. I Givertz i Hameed glavni su istraživači REBIRTH-a u svojim istraživačkim ustanovama.

„Pretpostavlja se da bromokriptin zaustavlja daljnje uništavanje srca i daje tijelu priliku za oporavak,“ rekla je Hameed.

Primarna analiza studije usporedit će LVEF nakon 6 mjeseci u kohorti koja prima standardnu terapiju za zatajenje srca uz bromokriptin i onih na standardnoj terapiji uz placebo, uz kontrolu početne vrijednosti LVEF. Istraživači planiraju uključiti 200 žena u studiju.

Genetska predispozicija

Također su provedena istraživanja kako bi se utvrdilo jesu li neke žene genetski predisponirane za ovo kardiovaskularno stanje.

Givertz i kolege u studiji objavljenoj u The New England Journal of Medicine otkrili su da 15% od 172 žene s PPCM ima genetski profil sličan osobama s dilatacijskom kardiomiopatijom, u usporedbi s 4% populacijskih kontrola.

„To je kao prvi udar. Drugi udar je sama trudnoća i vjerojatno biologija povezana s trudnoćom,“ rekao je Givertz.

Potvrđivanje sumnji

Ako se sumnja na PPCM kod pacijentice, Sharma, Hameed i Givertz preporučuju naručivanje ehokardiograma za ispitivanje veličine i funkcije lijeve klijetke kao dio diferencijalne dijagnoze.

Ponekad, primjerice kada pacijentica dođe na hitnu pomoć, ehokardiogram nije prvi test koji se naručuje, rekao je Givertz.

„Ako pitate što je češće na kraju trudnoće ili neposredno nakon poroda, PPCM ili embolija, to je plućna embolija,“ rekao je. „Liječnik hitne pomoći naručit će rendgen prsnog koša.“

Ako rendgen isključi krvne ugruške, ali pokaže tekućinu u plućima i povećano srce, sljedeći test će biti za N-terminalni pro-brain natriuretski peptid, hormonalni marker zatajenja srca. To će, barem na hitnoj, obično dovesti do ehokardiograma, što će pomoći u postavljanju ispravne dijagnoze, što je važno, rekao je Givertz, jer kašnjenja u početku terapije mogu dovesti do nepovoljnih događaja.

Upravljanje PPCM-om

Liječenje PPCM-a slično je liječenju zatajenja srca, iako žene koje doje trebaju prilagodbe terapije jer kombinacija inhibitora angiotenzinskih receptora i neprilizina, sakubitril s valsartanom, nema sigurnosne podatke o dojenju, prema Givertzu. Umjesto toga, ova skupina prima ACE inhibitor, beta-blokator i neuromodulator izoallopregnanolon, koji se također koristi za ublažavanje stresa u premenstrualnom disforičnom poremećaju.

„Devedeset ili više posto ovih žena će se oporaviti, poboljšati srčanu funkciju tijekom 6-12 mjeseci, a potom će možda moći prestati uzimati lijekove i čak sigurno ponovno zatrudnjeti,“ rekao je Givertz.

„To je 90% u usporedbi s do 50% njih koje su umirale, što je bio slučaj prije. Većina njih će se oporaviti, ali ne same od sebe.“

Peripartum Cardiomyopathy: Underdiagnosed Cardiovascular Killer of Young Women - Medscape - February 05, 2025.

Dr. Vesna Harni powered by AI Chat GPT 4,0