Što je indukcija ovulacije

Indukcija ovulacije farmakološko je liječenje kojim se u žene koja ne ovulira ili ovulira rijetko potiče razvoj folikula i oslobađanje jajne stanice. Najčešće se primjenjuje kod anovulacije povezane sa sindromom policističnih jajnika, ali može biti potrebna i kod drugih poremećaja ovulacije.

Cilj indukcije najčešće je razvoj jednog zrelog folikula i ovulacija u ciklusu u kojem se planiraju spolni odnosi ili intrauterina inseminacija. Razvoj većeg broja folikula nije nužno bolji rezultat jer povećava rizik višeplodne trudnoće.

Liječenje nije potrebno svakoj ženi koja pokušava ostvariti trudnoću. Ako žena uredno ovulira, lijekovi za poticanje jajnika neće ispraviti neprohodne jajovode, izražen muški čimbenik, promjenu u maternici ili utjecaj dobi na kvalitetu jajnih stanica.

Kome se preporučuje indukcija ovulacije

Indukcija ovulacije najčešće se razmatra kada:

• menstruacije izostaju ili dolaze u dugim i nepravilnim razmacima
• nije potvrđena redovita ovulacija
• postoji anovulacija povezana sa sindromom policističnih jajnika
• postoji određeni poremećaj hipotalamusa ili hipofize koji se može liječiti poticanjem ovulacije
• ovulacija postoji, ali se u sklopu inseminacije planira razvoj manjeg broja folikula

Prije liječenja treba procijeniti postoji li realna mogućnost da jajna stanica i spermiji ostvare oplodnju. U pravilu je potrebno imati podatke o prohodnosti jajovoda i spermiogramu, uz individualnu procjenu dobi i ovarijske rezerve žene.

Što treba procijeniti prije liječenja

Letrozol

Letrozol pripada inhibitorima aromataze. Privremeno smanjuje stvaranje estrogena, čime se pojačava izlučivanje FSH-a i potiče razvoj folikula.

Prema međunarodnim smjernicama letrozol je prvi farmakološki izbor za indukciju ovulacije u žena s PCOS-om, anovulacijskom neplodnošću i bez drugih značajnih čimbenika neplodnosti.

Najčešće se uzima tijekom nekoliko dana u ranom dijelu ciklusa. Točan dan početka, dozu i trajanje određuje liječnik prema ciklusima, prethodnom odgovoru i ultrazvučnom nalazu.

Moguće nuspojave

Mogu se pojaviti glavobolja, umor, omaglica, valovi vrućine i mučnina. Rizik višeplodne trudnoće postoji, ali je obično manji nego uz lijekove koji češće potiču razvoj više folikula.

Letrozol se za indukciju ovulacije u pojedinim državama i dalje primjenjuje izvan službeno registrirane indikacije, iako je njegova uporaba podržana suvremenim stručnim smjernicama.

Klomifen citrat

Klomifen blokira estrogenske receptore u području hipotalamusa, zbog čega organizam pojačava izlučivanje hormona koji potiču razvoj folikula. Dugo se koristio kao prvi lijek za anovulaciju i još uvijek ima važnu ulogu kada letrozol nije dostupan, nije dopušten ili nije prikladan.

Klomifen može potaknuti ovulaciju, ali njegov antiestrogeni učinak kod dijela žena može stanjiti endometrij ili nepovoljno djelovati na cervikalnu sluz. Također povećava mogućnost razvoja više folikula i višeplodne trudnoće.

Moguće nuspojave

Mogu se pojaviti valovi vrućine, promjene raspoloženja, glavobolja, osjetljivost dojki, nelagoda u zdjelici i mučnina. Smetnje vida rijetke su, ali zahtijevaju prekid uzimanja lijeka i pravodobno javljanje liječniku.

Klomifen se ne bi trebao primjenjivati neograničeno. Ako nakon nekoliko pravilno praćenih ovulatornih ciklusa trudnoća ne nastupi, potrebno je ponovno procijeniti plan liječenja.

Metformin i PCOS

Metformin utječe na osjetljivost na inzulin i može pomoći u regulaciji ciklusa i ovulacije u dijela žena s PCOS-om, osobito kada postoje metabolički poremećaji. Ipak, za samu indukciju ovulacije postoje učinkovitiji lijekovi.

Metformin se može primjenjivati samostalno ili u kombinaciji s drugim liječenjem kada za to postoji metabolička i reproduktivna indikacija. Nije univerzalna terapija za svaku ženu s policističnim izgledom jajnika.

Najčešće nuspojave su mučnina, proljev i nelagoda u trbuhu, zbog čega se doza obično povećava postupno.

Gonadotropini

Gonadotropini su injekcijski hormoni koji izravno potiču rast folikula. Mogu se primijeniti kada oralni lijekovi ne dovedu do ovulacije ili trudnoće, kada nisu prikladni ili kada uz inseminaciju postoji indikacija za stimulirani ciklus.

Liječenje se najčešće provodi niskim početnim dozama koje se oprezno prilagođavaju odgovoru jajnika. Potrebne su redovite ultrazvučne kontrole jer i mala promjena doze može kod osjetljivih jajnika dovesti do razvoja više folikula.

Gonadotropini nose veći rizik višeplodne trudnoće i sindroma hiperstimulacije jajnika nego oralni lijekovi. Zbog toga se ne smiju primjenjivati bez stručnog praćenja.

Liječenje drugih uzroka anovulacije

Hipotalamička amenoreja

Kada ovulacija izostaje zbog nedovoljnog energetskog unosa, izraženog gubitka tjelesne mase ili pretjerane tjelesne aktivnosti, važan dio liječenja je uspostavljanje dovoljnog energetskog unosa i zdravije ravnoteže aktivnosti i oporavka.

Ako se ovulacija ne uspostavi, u specijaliziranom liječenju mogu se primijeniti pulsirajući GnRH ili gonadotropini, ovisno o dostupnosti i kliničkoj procjeni.

Hiperprolaktinemija

Potvrđena hiperprolakt3>Hiperprolaktinemija

Potvrđena hiperprolaktinemija liječi se prema uzroku. Dopaminski agonisti mogu sniziti prolaktin i omogućiti povratak ovulacije. Prije liječenja potrebno je isključiti prolazno povećanje, trudnoću, utjecaj lijekova i druge uzroke.

Poremećaji štitnjače

Potvrđena hipotireoza ili hipertireoza liječi se odgovarajućom terapijom. Manje odstupanje pojedine laboratorijske vrijednosti bez potvrđenog poremećaja ne znači nužno da je štitnjača uzrok neplodnosti.

Prijevremena insuficijencija jajnika

Kod prijevremene insuficijencije jajnika indukcija ovulacije najčešće nije učinkovita jer problem nije u izostanku hormonskog poticaja, nego u izrazito smanjenoj dostupnosti funkcionalnih folikula. Trenutno ne postoji terapija koja dokazano obnavlja ovarijsku rezervu.

Što je završna injekcija za ovulaciju

Kada folikul dosegne odgovarajući razvoj, može se primijeniti injekcija hCG-a koja oponaša prirodni porast LH-a i potiče završno sazrijevanje jajne stanice i ovulaciju.

Ovulacija se najčešće očekuje približno dan i pol nakon injekcije, ali točno vrijeme može varirati. Liječnik prema načinu liječenja daje upute kada planirati odnose ili inseminaciju.

Završna injekcija nije potrebna u svakom ciklusu. Ako se pouzdano prati spontani porast LH-a ili ovulacija nastupa uredno, vrijeme odnosa može se odrediti i bez nje.

Kako se tempiraju spolni odnosi

Plodno razdoblje obuhvaća nekoliko dana prije ovulacije i sam dan ovulacije. Spermiji u ženskom reproduktivnom sustavu mogu preživjeti više dana, dok je jajna stanica sposobna za oplodnju znatno kraće nakon ovulacije.

U prirodnom ciklusu najčešće je dovoljno imati odnose svaka jedan do dva dana tijekom plodnog razdoblja. Svakodnevni odnosi nisu obvezni, a strogo određivanje samo jednog trenutka može povećati pritisak bez povećanja mogućnosti trudnoće.

U praćenom ciklusu liječnik može preporučiti odnose na dan završne injekcije i tijekom sljedećih dana ili dati individualnu uputu prema ultrazvučnom nalazu i spermiogramu.

Rizik višeplodne trudnoće

Rizik najviše ovisi o broju razvijenih folikula, dobi žene i primijenjenom lijeku. Veći je uz gonadotropine i klomifen nego uz prirodni ciklus, a uz letrozol je najčešće niži nego uz klomifen.

Blizanačka trudnoća nije bezazlena nuspojava liječenja. Povezana je s većim rizikom prijevremenog poroda, niže porođajne mase, hipertenzije, preeklampsije, gestacijskog dijabetesa i carskog reza.

Cilj liječenja nije postići što veći broj folikula, nego ostvariti jednoplodnu trudnoću uz što manji rizik.

Sindrom hiperstimulacije jajnika

Sindrom hiperstimulacije jajnika – OHSS – najčešće je povezan s jačim odgovorom na gonadotropine. Jajnici se povećavaju, a u težim oblicima tekućina može izlaziti iz krvnih žila i nakupljati se u trbušnoj šupljini.

Blaga nadutost i nelagoda mogu se javiti tijekom stimulacije, ali izražena bol, brzo povećanje opsega trbuha ili tjelesne mase, povraćanje, smanjeno mokrenje i otežano disanje zahtijevaju hitnu procjenu.

Pažljiv odabir doze i ultrazvučno praćenje značajno smanjuju rizik težeg oblika.

Koliko se ciklusa pokušava

Broj ciklusa nije jednak za svaku ženu. Ovisi o dobi, uzroku anovulacije, odgovoru na lijek, stanju jajovoda, spermiogramu i vremenu trajanja neplodnosti.

Ako ovulacija ne nastupa, mijenja se doza ili vrsta liječenja. Ako ovulacija uredno nastupa, ali trudnoća ne dolazi nakon nekoliko pravilno provedenih ciklusa, treba ponovno procijeniti postoji li drugi čimbenik i ima li smisla nastaviti isti postupak.

U praksi se često procjenjuje ishod nakon tri do šest ovulatornih ciklusa, ali kod žene starije reproduktivne dobi ili uz slabiju ovarijsku rezervu prelazak na učinkovitiji postupak može biti opravdan ranije.

Kada indukcija ovulacije nije prikladna

Indukcija ovulacije s tempiranim odnosima ima malu ili nikakvu mogućnost uspjeha kada:

• su oba jajovoda neprohodna ili teško oštećena
• postoji izražen muški čimbenik
• postoji prijevremena insuficijencija jajnika
• dob žene i trajanje neplodnosti zahtijevaju učinkovitiji pristup
• više pravilno provedenih ovulatornih ciklusa nije dovelo do trudnoće
• postoji drugi neliječeni uzrok koji bitno smanjuje mogućnost oplodnje ili implantacije

U takvim situacijama mogu se razmotriti inseminacija, IVF ili ICSI, ovisno o nalazima oba partnera.

Može li promjena životnih navika uspostaviti ovulaciju

Kod dijela žena s PCOS-om i viškom tjelesne mase umjereno smanjenje težine može poboljšati pravilnost ciklusa i ovulaciju. Cilj nije naglo mršavljenje, nego održiva prehrana, tjelesna aktivnost i poboljšanje metaboličkog zdravlja.

Kod žena s niskom tjelesnom masom, nedovoljnim energetskim unosom ili pretjeranom tjelesnom aktivnošću povećanje unosa energije i smanjenje opterećenja mogu biti nužni za oporavak ciklusa.

Promjene životnih navika ne trebaju postati razlog za neodređeno odgađanje liječenja, osobito kada dob žene ili drugi reproduktivni čimbenici ograničavaju vrijeme.