Što je IVF postupak

IVF je postupak izvantjelesne oplodnje u kojem se jajne stanice dobivaju aspiracijom iz jajnika, a oplodnja se provodi spermijima u embriološkom laboratoriju. Nastali embrij prenosi se u maternicu ili zamrzava za kasniji embriotransfer.

Jedan IVF ciklus nije samo embriotransfer. Započinje pripremom i stimulacijom jajnika, a može obuhvatiti svježi transfer i jedan ili više kasnijih transfera zamrznutih embrija dobivenih iz iste aspiracije.

Konačan cilj nije dobiti što više jajnih stanica ili embrija, nego ostvariti zdravo živorođenje uz što manji rizik za ženu i dijete.

Priprema prije početka IVF-a

Prije postupka pregledavaju se nalazi oba partnera i potvrđuje da je IVF odgovarajući način liječenja. Opseg pretraga prilagođava se dobi, zdravstvenom stanju, uzroku neplodnosti i zahtjevima ustanove.

Priprema može obuhvatiti:

• ginekološki pregled i ultrazvuk
• procjenu ovarijske rezerve
• procjenu maternice i šupljine maternice kada je indicirana
• hormonske i druge laboratorijske nalaze
• spermiogram i prema potrebi dodatnu obradu muškarca
• testiranje na propisane zarazne bolesti
• pregled lijekova i kroničnih bolesti
• razgovor o IVF-u, ICSI-ju, zamrzavanju i broju embrija za prijenos

Prije stimulacije potrebno je dogovoriti način primjene lijekova, čuvanje injekcija, okvirni raspored kontrola i kome se javiti u slučaju dvojbe ili nuspojave.

Odabir protokola stimulacije

Protokol se određuje prema dobi žene, AMH-u, broju antralnih folikula, prethodnom odgovoru, dijagnozi i riziku sindroma hiperstimulacije jajnika.

Najčešće se primjenjuju gonadotropini koji sadržavaju FSH, samostalno ili u kombinaciji s LH-aktivnošću. Uz njih se dodaje lijek koji sprječava prerani porast LH-a i ovulaciju prije aspiracije.

U suvremenoj praksi često se primjenjuje antagonistički protokol jer je kraći i omogućuje fleksibilnu prevenciju OHSS-a. Agonistički protokoli i drugi pristupi i dalje mogu biti prikladni u određenim okolnostima.

Veća doza gonadotropina ne može stvoriti folikule kojih u jajniku nema. Kod smanjene ovarijske rezerve povećavanje doze iznad određenog raspona ne mora povećati broj jajnih stanica.

Početak stimulacije jajnika

Stimulacija najčešće započinje u ranoj folikularnoj fazi ciklusa, nakon menstruacije i početnog ultrazvuka. U nekim se protokolima početak može planirati drukčije.

Gonadotropini se obično primjenjuju potkožnom injekcijom jednom dnevno, približno u isto vrijeme. Većina žena injekcije može naučiti davati sama ili uz pomoć partnera.

Doza se ne mijenja samostalno. Prilagođava se prema rastu folikula, hormonskim nalazima kada se provode i prethodnom odgovoru jajnika.

Kako se daju injekcije

Lijek se najčešće primjenjuje u potkožno tkivo donjeg dijela trbuha. Potrebno je slijediti upute za pripremu lijeka, postavljanje igle i odabir doze jer se način primjene razlikuje među pripravcima.

Na mjestu uboda mogu se javiti crvenilo, osjetljivost ili manja modrica. Mijenjanje mjesta uboda može smanjiti lokalnu iritaciju.

Ako je doza propuštena, primijenjena dvaput ili nije sigurno je li cijeli lijek ubrizgan, ne treba nagađati niti samostalno nadoknađivati terapiju. Potrebno je javiti se centru i dobiti uputu za konkretan lijek i fazu postupka.

Ultrazvučno praćenje folikula

Tijekom stimulacije obavljaju se transvaginalni ultrazvučni pregledi. Mjeri se broj i promjer folikula u oba jajnika te procjenjuje endometrij.

Prva kontrola ovisi o protokolu, a daljnje kontrole postaju češće kako folikuli rastu. Prema potrebi određuju se estradiol, progesteron ili drugi hormoni.

Folikuli ne rastu uvijek jednakom brzinom. Cilj nije da svaki folikul bude iste veličine, nego postići skupinu folikula iz kojih se može očekivati razuman broj zrelih jajnih stanica.

Kako se sprječava prerana ovulacija

Tijekom stimulacije potrebno je spriječiti prirodni porast LH-a koji bi mogao izazvati ovulaciju prije aspiracije. U tu se svrhu koriste antagonisti ili agonisti GnRH-a, ovisno o protokolu.

Antagonist se najčešće uvodi tijekom stimulacije kada folikuli dosegnu određeni razvoj ili određenog dana ciklusa. Primjenjuje se svakodnevno do završne injekcije.

Važno je lijek uzimati u približno isto vrijeme jer prerano oslobađanje jajnih stanica može onemogućiti njihovo prikupljanje.

Zašto se ne dobije jajna stanica iz svakog folikula

Folikul je struktura ispunjena tekućinom unutar koje se može nalaziti jajna stanica, ali ultrazvuk ne može prikazati samu jajnu stanicu. Zato broj folikula nije jednak broju dobivenih jajnih stanica.

Neki folikuli mogu biti bez dostupne jajne stanice, jajna stanica može ostati čvrsto povezana sa stijenkom ili se ne mora uspješno izdvojiti tijekom aspiracije. Dio dobivenih stanica može biti nezreo.

Razlika između broja folikula, dobivenih jajnih stanica i zrelih jajnih stanica očekivan je dio biološkog procesa i ne znači nužno da je postupak pogrešno proveden.

Priprema za aspiraciju jajnih stanica

Prije aspiracije treba slijediti upute o gladovanju i uzimanju tekućine, osobito ako se zahvat izvodi u anesteziji ili analgosedaciji. Upute ovise o vrsti anestezije i ustanovi.

Potrebno je prijaviti alergije, lijekove koji utječu na zgrušavanje krvi, kronične bolesti i moguće znakove infekcije. Lijekovi se ne prekidaju samostalno.

Ako se primjenjuje sedacija ili anestezija, žena nakon zahvata ne smije sama voziti. Preporučuje se unaprijed organizirati pratnju i prijevoz kući.

Uzorak sjemena na dan aspiracije

Muški partner najčešće daje uzorak sjemena na dan aspiracije, prema uputama laboratorija. Važno je prijaviti ako dio ejakulata nije prikupljen ili ako postoje poteškoće s davanjem uzorka.

Kada se očekuju poteškoće ili postoji znatno promjenjiv spermiogram, može se unaprijed zamrznuti pričuvni uzorak. Kod azoospermije spermiji se u odgovarajućim okolnostima dobivaju kirurškim putem iz pasjemenika ili testisa.

Uzorak se u laboratoriju obrađuje kako bi se izdvojili pokretni spermiji prikladni za klasični IVF ili ICSI.

Procjena zrelosti jajnih stanica

Kod klasičnog IVF-a jajne stanice ostaju okružene stanicama kumulusa i njihova se zrelost ne procjenjuje neposredno na isti način kao kod ICSI-ja.

Za ICSI se okolne stanice uklanjaju kako bi embriolog mogao procijeniti zrelost. Mikroinjekcija se provodi u zrelim jajnim stanicama, dok nezrele stanice najčešće nisu prikladne za standardni ICSI.

Broj zrelih jajnih stanica može biti manji od ukupnog broja dobivenih stanica. Na zrelost utječu veličina i razvoj folikula, vrijeme završne injekcije i biološki odgovor jajnika.

Oplodnja klasičnim IVF-om ili ICSI-jem

Kod klasičnog IVF-a jajne stanice stavljaju se u laboratorijsku posudu s pripremljenim spermijima. Jedan spermij mora samostalno ući u jajnu stanicu.

Kod ICSI-ja embriolog odabrani spermij ubrizgava izravno u zrelu jajnu stanicu. Metoda se osobito primjenjuje kod izraženog muškog čimbenika, kirurški dobivenih spermija ili prethodnog izostanka oplodnje.

ICSI nije automatski uspješniji kada nema odgovarajuće indikacije. Ne može poboljšati kvalitetu jajne stanice niti jamčiti oplodnju ili razvoj embrija.

Pročitajte više o razlikama između IVF-a i ICSI-ja

Provjera oplodnje

Oplodnja se najčešće procjenjuje sljedećeg dana. Uredno oplođena jajna stanica pokazuje dvije pronuklearne strukture, jednu podrijetlom iz jajne stanice i jednu iz spermija.

Ne oplodi se svaka zrela jajna stanica. Dio stanica može ostati neoplođen, a dio se može oploditi nepravilno i tada se ne koristi za daljnji postupak.

Broj uredno oplođenih jajnih stanica zato je manji od broja dobivenih folikula i često manji od broja zrelih jajnih stanica.

Razvoj embrija u laboratoriju

Uredno oplođene jajne stanice počinju se dijeliti. Embriolog prati dinamiku dioba, broj i izgled stanica te druge morfološke značajke embrija.

Embriji se mogu pratiti do:

• ranog stadija diobe, najčešće drugog ili trećeg dana
• stadija morule
• blastociste, najčešće petog ili šestog dana

Neće se svaki oplođeni embrij nastaviti razvijati do blastociste. Prestanak razvoja najčešće odražava biološke i genetske osobine jajne stanice, spermija i embrija, a ne nužno problem laboratorija.

Kvaliteta embrija

Embriji se ocjenjuju prema izgledu i dinamici razvoja. Kod blastociste procjenjuju se stupanj širenja, unutarnja stanična masa iz koje se razvija plod i trofektoderm iz kojeg se razvija posteljica.

Morfološka ocjena pomaže odabrati embrij s boljom očekivanom mogućnošću implantacije, ali ne može potvrditi njegovu kromosomsku urednost.

Embrij slabije ocjene može dovesti do zdrave trudnoće, dok se embrij izvrsnog izgleda ne mora implantirati.

Svježi embriotransfer

Svježi transfer provodi se nekoliko dana nakon aspiracije, u istom ciklusu stimulacije. Moguć je kada je endometrij prikladan, razina hormona prihvatljiva i nema povećanog rizika hiperstimulacije.

Prednost je kraće vrijeme do pokušaja trudnoće, ali svježi transfer nije najbolji izbor u svakoj situaciji. Visoke vrijednosti progesterona, rizik OHSS-a, promjene endometrija ili potreba za genetskim testiranjem mogu biti razlog za odgodu.

Zamrzavanje svih embrija

Strategija zamrzavanja svih prikladnih embrija naziva se „freeze-all”. Embriotransfer se tada provodi u nekom od sljedećih ciklusa nakon odmrzavanja embrija.

Može se preporučiti:

• kada postoji povećan rizik sindroma hiperstimulacije jajnika
• ako endometrij ili hormonske okolnosti nisu prikladni za svježi transfer
• kada se provodi preimplantacijsko genetsko testiranje
• ako se pojavi medicinski ili organizacijski razlog za odgodu transfera

Zamrzavanje svih embrija nije dokazano bolji izbor za svaku pacijenticu, nego se primjenjuje kada postoji odgovarajuća korist.

Kako izgleda embriotransfer

Embriotransfer se najčešće izvodi bez anestezije. Nakon postavljanja spekuluma tanki kateter s embrijem prolazi kroz vrat maternice, a embrij se pod kontrolom ultrazvuka polaže u šupljinu maternice.

Postupak obično traje nekoliko minuta. Umjereno pun mokraćni mjehur može olakšati ultrazvučni prikaz i ispraviti položaj maternice, pa treba slijediti uputu centra.

Nakon transfera nije potrebno dugotrajno mirovanje. Ustajanje, hodanje, kašljanje, mokrenje i uobičajene aktivnosti ne mogu uzrokovati ispadanje embrija iz maternice.

Jedan ili više embrija

Prijenos jednog embrija najučinkovitiji je način smanjenja rizika blizanačke trudnoće. Odluka o broju embrija ovisi o dobi žene, stadiju i kvaliteti embrija, prethodnim postupcima i stručnim preporukama.

Prijenos dvaju embrija ne udvostručuje mogućnost rođenja djeteta, ali značajno povećava mogućnost blizanačke trudnoće. Blizanačka trudnoća nosi veći rizik prijevremenog poroda i komplikacija za majku i djecu.

Kada postoje dodatni zamrznuti embriji, uzastopni prijenosi jednog embrija mogu zadržati dobru kumulativnu mogućnost rođenja djeteta uz manji rizik.

Progesteron nakon aspiracije ili transfera

Nakon IVF-a najčešće se primjenjuje progesteron kao potpora lutealnoj fazi i endometriju. Može se primjenjivati vaginalno, potkožno ili drugim putem, ovisno o protokolu.

Progesteron može uzrokovati nadutost, napetost dojki, umor, promjene raspoloženja i iscjedak. Ti simptomi mogu nalikovati ranoj trudnoći, ali ne mogu potvrditi uspjeh postupka.

Terapiju ne treba prekidati zbog oskudnog krvarenja ili kućnog testa bez upute liječnika. Vrijeme prestanka određuje se prema vrsti ciklusa i nalazima trudnoće.

Razdoblje nakon embriotransfera

Nakon transfera mogu se nastaviti uobičajene dnevne aktivnosti. Nema dokaza da strogo mirovanje povećava mogućnost implantacije.

Razumno je izbjegavati izrazito napornu aktivnost ako su jajnici nakon stimulacije još povećani. Lagano kretanje i svakodnevne aktivnosti u pravilu su dopušteni.

Prehrana, položaj spavanja, vožnja automobilom, penjanje stepenicama ili odlazak na posao ne određuju hoće li se embrij implantirati.

Kada se radi test trudnoće

Beta-hCG određuje se u krvi u terminu koji preporuči centar, najčešće približno devet do četrnaest dana nakon embriotransfera, ovisno o danu razvoja prenesenog embrija.

Prerano testiranje može dati lažno negativan rezultat. Nakon injekcije hCG-a prerani test može biti i lažno pozitivan zbog zaostalog hormona iz lijeka.

Pozitivan nalaz prema potrebi se ponavlja kako bi se procijenio porast vrijednosti. Ultrazvučna potvrda trudnoće moguća je tek poslije i ne treba je očekivati neposredno nakon pozitivnog testa.

Što ako test bude negativan

Negativan test znači da u tom transferu nije došlo do trudnoće koja proizvodi mjerljivu količinu hCG-a. Ne znači nužno da je postupak pogrešno proveden ili da budući pokušaji nemaju mogućnost uspjeha.

Prije sljedećeg postupka procjenjuju se:

• odgovor jajnika i primijenjena doza lijekova
• broj i zrelost jajnih stanica
• oplodnja i razvoj embrija
• kvaliteta i stadij prenesenog embrija
• endometrij i tehničke okolnosti transfera
• postoje li zamrznuti embriji

Jedan neuspjeli transfer ne dokazuje poseban poremećaj implantacije i najčešće nije razlog za opsežno imunološko ili drugo nedokazano testiranje.

Može li se IVF ciklus prekinuti prije aspiracije

Ciklus se ponekad otkazuje ako jajnici ne reagiraju dovoljno, ako je odgovor izrazito neujednačen, ako postoji previsok rizik OHSS-a ili nastane medicinski problem zbog kojeg nastavak nije siguran.

Kod pretjeranog odgovora često je moguće promijeniti završnu injekciju, provesti aspiraciju i zamrznuti sve embrije umjesto potpunog otkazivanja ciklusa.

Odluka o nastavku ne temelji se samo na broju folikula, nego i na dobi, ovarijskoj rezervi, prethodnim ciklusima i očekivanoj koristi aspiracije.

Koliko se treba odmarati između IVF ciklusa

Nakon stimulacije jajnicima i organizmu potrebno je vrijeme za povratak u uobičajeno stanje, ali ne postoji jedno obvezno razdoblje odmora za sve žene.

Novi postupak može se planirati nakon sljedeće menstruacije ili kasnije, ovisno o oporavku jajnika, mogućim cistama, ishodu prethodnog ciklusa, emocionalnoj spremnosti i planu liječenja.

Višemjesečna stanka nije automatski potrebna, ali ni neposredno ponavljanje nije uvijek najbolji izbor. Odluka se donosi individualno.