Liječenje neplodnosti
Medicinski pomognuta oplodnja – IVF i ICSI
Kod izvantjelesne oplodnje jajne stanice dobivene iz jajnika oplode se spermijima u embriološkom laboratoriju. Oplodnja se može provesti klasičnim IVF-om ili mikroinjekcijom spermija – ICSI-jem. Izbor metode ovisi ponajprije o nalazu spermija, prethodnoj oplodnji i drugim reproduktivnim okolnostima para.
Što je medicinski pomognuta oplodnja
Medicinski pomognuta oplodnja – MPO – obuhvaća postupke kojima se liječi neplodnost uz medicinsku i laboratorijsku pomoć. U širem smislu uključuje intrauterinu inseminaciju, izvantjelesnu oplodnju i povezane laboratorijske postupke.
Kod IVF-a i ICSI-ja jajne stanice uzimaju se iz jajnika nakon stimulacije, a oplodnja se provodi izvan tijela žene. Nastali embriji prate se tijekom ranog razvoja, nakon čega se odabrani embrij prenosi u maternicu ili zamrzava za kasniji transfer.
IVF i ICSI nisu dvije potpuno različite vrste liječenja. Većina kliničkog postupka jednaka je, a glavna je razlika u načinu na koji se u laboratoriju pokušava oploditi jajna stanica.
MPO ne znači automatski IVF
Intrauterina inseminacija također je postupak medicinski pomognute oplodnje, ali se kod nje oplodnja odvija u tijelu žene. Kod IVF-a i ICSI-ja oplodnja se provodi u laboratoriju.
Odabir postupka ovisi o prohodnosti jajovoda, spermiogramu, dobi žene, ovarijskoj rezervi, trajanju neplodnosti i prethodnom liječenju. Par ne mora nužno proći sve jednostavnije metode prije IVF-a ako one nemaju realnu mogućnost uspjeha.
Kada se preporučuje IVF
Izvantjelesna oplodnja može se preporučiti kada prirodno začeće ili jednostavniji postupci imaju malu mogućnost uspjeha, kada nisu mogući ili kada nisu doveli do trudnoće.
Najčešće indikacije uključuju:
- obostrano neprohodne ili teško oštećene jajovode
- stanje nakon uklanjanja oba jajovoda
- izražen muški čimbenik neplodnosti
- endometriozu u odgovarajućim kliničkim okolnostima
- neobjašnjenu neplodnost nakon neuspjeha jednostavnijeg liječenja
- neuspješne inseminacije
- kombinaciju više ženskih i muških čimbenika
- dob žene i trajanje neplodnosti zbog kojih nije opravdano dugo pokušavati jednostavnije metode
- potrebu za uporabom kirurški dobivenih spermija
- određene genetske indikacije koje zahtijevaju testiranje embrija
- uporabu prethodno zamrznutih jajnih stanica
IVF može zaobići jajovode, ali ne može ukloniti utjecaj dobi na kromosomsku kvalitetu jajnih stanica niti jamčiti da će se svaka jajna stanica oploditi i razviti u embrij.
Klasični IVF i ICSI – u čemu je razlika
Klasični IVF
Zrele jajne stanice stavljaju se u laboratorijsku posudu s pripremljenim spermijima. Jedan spermij mora se samostalno vezati za jajnu stanicu, proći njezine ovojnice i ostvariti oplodnju.
Metoda se primjenjuje kada broj i funkcionalna svojstva spermija omogućuju razumnu mogućnost spontane oplodnje u laboratoriju.
ICSI
Embriolog pod mikroskopom odabire jedan spermij i tankom mikropipetom ubrizgava ga izravno u citoplazmu zrele jajne stanice.
Metoda zaobilazi dio prirodnih koraka ulaska spermija u jajnu stanicu i osobito je važna kod izraženog muškog čimbenika.
Kako se provodi klasični IVF
Nakon aspiracije jajne stanice se izdvajaju iz folikularne tekućine i stavljaju u odgovarajući medij. Uzorak sjemena obrađuje se kako bi se odabrala populacija pokretnih spermija.
Određeni broj spermija dodaje se jajnim stanicama. Spermiji zatim samostalno prolaze procese potrebne za ulazak u jajnu stanicu.
Sljedećeg dana embriolog provjerava je li došlo do uredne oplodnje. Ne oplodi se nužno svaka zrela jajna stanica, čak ni kada su spermiogram i izgled jajnih stanica uredni.
Kako se provodi ICSI
Kod ICSI-ja jajne stanice se nakon aspiracije uklanjanjem okolnih stanica pripremaju za procjenu zrelosti. Mikroinjekcija se može provesti samo u zreloj jajnoj stanici.
Embriolog odabire pokretan spermij odgovarajućeg izgleda, imobilizira ga i uvodi izravno u jajnu stanicu. Nakon postupka jajne stanice vraćaju se u inkubator, a oplodnja se provjerava sljedećeg dana.
ICSI povećava mogućnost da spermij uđe u jajnu stanicu, ali ne jamči urednu oplodnju. Jajna stanica može ostati neoplođena, nepravilno se oploditi ili se oštetiti tijekom postupka.
Kada se preporučuje ICSI
ICSI se najčešće preporučuje kada postoji problem koji smanjuje mogućnost da spermiji samostalno oplode jajnu stanicu.
Indikacije mogu uključivati:
- vrlo mali broj spermija
- izrazito smanjenu pokretljivost spermija
- kombinirano teško odstupanje spermiograma
- spermije dobivene kirurški iz pasjemenika ili testisa
- prethodni potpuni izostanak oplodnje ili izrazito nisku stopu oplodnje klasičnim IVF-om
- određene postupke s prethodno zamrznutim jajnim stanicama
- pojedine laboratorijske i genetske okolnosti u kojima je potrebno smanjiti mogućnost prisutnosti dodatnih spermija uz jajnu stanicu
Odluka se donosi prema aktualnom uzorku sjemena, ranijim postupcima, broju dobivenih jajnih stanica i procjeni embriološkog laboratorija.
ICSI nije automatski bolji od klasičnog IVF-a
Kada nema muškog čimbenika ni prethodnog problema s oplodnjom, rutinska primjena ICSI-ja nije dokazano uspješnija od klasičnog IVF-a u pogledu rođenja djeteta.
ICSI rješava određeni korak – unos spermija u jajnu stanicu. Ne poboljšava kromosomsku kvalitetu jajne stanice, ne sprječava prestanak razvoja embrija i ne jamči implantaciju.
Primjena složenije laboratorijske metode bez odgovarajuće indikacije ne znači nužno bolju ili sigurniju terapiju.
Što ICSI može, a što ne može
Može pomoći oplodnji
ICSI može omogućiti pokušaj oplodnje kada je dostupno vrlo malo spermija ili kada oni teško samostalno prolaze ovojnice jajne stanice.
Ne stvara kvalitetniji spermij
Odabrani spermij izgleda prikladno pod mikroskopom, ali njegov izgled ne daje potpunu informaciju o DNA i svim funkcionalnim osobinama.
Ne popravlja jajnu stanicu
ICSI ne može ukloniti kromosomske pogreške, nezrelost ili druga oštećenja jajne stanice.
Ne jamči razvoj embrija
I nakon uredne oplodnje embrij se može prestati razvijati ili ne mora imati sposobnost implantacije.
Može li se dio jajnih stanica oploditi IVF-om, a dio ICSI-jem
U pojedinim ciklusima s dovoljnim brojem zrelih jajnih stanica može se provesti podijeljeni postupak, pri kojem se dio jajnih stanica oplodi klasičnim IVF-om, a dio ICSI-jem.
Takav pristup može pomoći procijeniti oplodnu sposobnost spermija kada postoji dvojba o najprikladnijoj metodi, ali nije potreban svakom paru. Ako je broj jajnih stanica malen, njihova podjela može smanjiti mogućnost dobivanja embrija pojedinom metodom.
Što se događa prije oplodnje
Prije IVF-a ili ICSI-ja provode se priprema para, stimulacija jajnika i aspiracija jajnih stanica. Protokol se određuje prema dobi, ovarijskoj rezervi, prethodnom odgovoru i riziku pretjeranog odgovora jajnika.
Tijekom stimulacije rast folikula prati se ultrazvukom, a prema potrebi i hormonima. Kada folikuli dosegnu odgovarajući razvoj, daje se injekcija za završno sazrijevanje jajnih stanica.
Aspiracijom se folikularna tekućina prikuplja transvaginalnim putem pod kontrolom ultrazvuka. Broj dobivenih jajnih stanica ne mora biti jednak broju folikula, a nisu sve dobivene stanice nužno zrele.
Razvoj embrija nakon oplodnje
Nakon provjere oplodnje embriji se uzgajaju u kontroliranim laboratorijskim uvjetima. Embriolog prati broj i izgled stanica, dinamiku dioba i razvoj do odgovarajućeg dana.
Embrij se može prenijeti u ranijoj fazi ili uzgajati do blastociste, najčešće petog ili šestog dana. Produžena kultura omogućuje dodatnu procjenu razvoja, ali ne dolazi svaki embrij do blastociste.
Embriji prikladni za kasniju uporabu mogu se zamrznuti. Odluka o svježem transferu ili zamrzavanju svih embrija ovisi o endometriju, hormonskim okolnostima, riziku hiperstimulacije i drugim medicinskim razlozima.
Embriotransfer
Embriotransfer je postupak unošenja embrija u šupljinu maternice tankim kateterom. Najčešće se izvodi bez anestezije i pod kontrolom ultrazvuka.
Prijenos jednog embrija smanjuje rizik blizanačke trudnoće, a može zadržati dobru kumulativnu mogućnost rođenja djeteta kada su dostupni dodatni zamrznuti embriji.
Embriji koji nisu preneseni i zadovoljavaju kriterije za zamrzavanje mogu se pohraniti za kasniji embriotransfer bez ponavljanja stimulacije i aspiracije.
Zašto se ne oplodi svaka jajna stanica
Za urednu oplodnju potrebni su zrela i funkcionalna jajna stanica, odgovarajući spermij i pravilna aktivacija procesa koji spajaju njihov genetski materijal.
Izostanak oplodnje može biti povezan s nezrelošću ili kvalitetom jajne stanice, funkcionalnim poremećajem spermija ili kombinacijom čimbenika koju standardne pretrage ne mogu unaprijed prepoznati.
Ni ICSI ne može osigurati oplodnju svake zrele jajne stanice. Potpuni izostanak oplodnje zahtijeva detaljnu analizu ciklusa prije odluke o sljedećem postupku.
Kolika je uspješnost IVF-a i ICSI-ja
Mogućnost rođenja djeteta najviše ovisi o dobi žene i reproduktivnom potencijalu jajnih stanica. Važni su i ovarijska rezerva, uzrok neplodnosti, kvaliteta spermija, broj dobivenih zrelih jajnih stanica, oplodnja i razvoj embrija.
Uspješnost se može prikazivati kao:
- oplodnja po zreloj jajnoj stanici
- trudnoća po započetom ciklusu
- trudnoća po aspiraciji
- trudnoća po embriotransferu
- živorođenje po ciklusu ili transferu
- kumulativno živorođenje nakon svih svježih i zamrznutih transfera iz jedne aspiracije
ICSI može povećati mogućnost oplodnje kod muškog čimbenika, ali to ne znači da će konačna stopa živorođenja biti viša u svakom paru.
IVF ne može poništiti utjecaj dobi jajne stanice
Stimulacijom se nastoji dobiti više jajnih stanica, ali se ne može vratiti njihova ranija biološka dob niti lijekovima popraviti kromosomska kvaliteta.
S dobi raste udio jajnih stanica i embrija s kromosomskim pogreškama, zbog čega se smanjuje mogućnost implantacije i raste rizik spontanog pobačaja.
Uredan AMH ne uklanja utjecaj dobi, dok niži AMH ponajprije predviđa manji broj jajnih stanica, a ne samostalno njihovu kvalitetu.
Mogući rizici postupka
Rizici IVF-a i ICSI-ja najvećim su dijelom povezani sa stimulacijom jajnika, aspiracijom i brojem prenesenih embrija, a ne samo s laboratorijskom metodom oplodnje.
Mogu uključivati:
- nuspojave hormonske terapije
- sindrom hiperstimulacije jajnika
- krvarenje, infekciju ili vrlo rijetku ozljedu pri aspiraciji
- izvanmaterničnu trudnoću
- višeplodnu trudnoću ako se prenese više embrija
- izostanak jajnih stanica, oplodnje ili razvoja prikladnog embrija
- emocionalno i organizacijsko opterećenje postupka
Individualizirani protokol, pažljivo praćenje i prijenos jednog embrija smanjuju najvažnije rizike.
Jesu li djeca začeta IVF-om ili ICSI-jem zdrava
Velika većina djece začete medicinski pomognutom oplodnjom rodi se zdrava. U istraživanjima se bilježi blago povećanje pojedinih rizika u usporedbi sa spontano začetom djecom, ali na dio razlike utječu dob roditelja, uzrok neplodnosti, višeplodna trudnoća i prijevremeni porod.
Kod teškog muškog čimbenika dio rizika može biti povezan s osnovnim genetskim uzrokom neplodnosti, a ne sa samom mikroinjekcijom. Zbog toga se kod azoospermije i izrazito smanjenog broja spermija prema indikaciji provodi genetska obrada prije liječenja.
Najvažnija mjera za smanjenje komplikacija trudnoće nakon MPO-a jest izbjegavanje nepotrebnog prijenosa više embrija.
Genetsko testiranje prije ili tijekom postupka
Genetska obrada roditelja provodi se kada postoje osobna ili obiteljska anamneza nasljedne bolesti, kromosomska promjena, azoospermija, izrazito smanjen broj spermija ili druga odgovarajuća indikacija.
Preimplantacijsko genetsko testiranje embrija može se koristiti za određene monogenske bolesti i strukturne kromosomske promjene. Probir broja kromosoma embrija – PGT-A – ne preporučuje se automatski svakom paru i ne jamči trudnoću ni rođenje zdravog djeteta.
Prije PGT-a potrebno je genetsko savjetovanje, razumijevanje ograničenja testa i razgovor o potrebi prenatalnog testiranja nakon ostvarene trudnoće.
Dodatne metode uz IVF i ICSI
Uz standardni postupak nude se brojne dodatne laboratorijske i kliničke metode. Za dio njih nije dokazano da povećavaju mogućnost živorođenja u neselektiranoj skupini pacijenata.
Odabir spermija prema dodatnim metodama, assisted hatching, time-lapse sustavi, testovi receptivnosti endometrija, imunološke terapije, intralipidi, endometrijsko „grebanje” i drugi dodaci ne bi se trebali rutinski primjenjivati bez jasne indikacije i dokaza o koristi.
Prije dodatne metode treba pitati:
- povećava li dokazano stopu živorođenja
- za koju skupinu pacijenata je namijenjena
- koji su rizici i troškovi
- što će se promijeniti ovisno o rezultatu
Kada razmotriti novi postupak
Ako IVF ili ICSI ne dovede do trudnoće, potrebno je analizirati cijeli ciklus: odgovor jajnika, broj i zrelost jajnih stanica, kvalitetu uzorka sjemena, način oplodnje, razvoj embrija, endometrij i embriotransfer.
Promjena metode oplodnje može biti opravdana nakon izostanka ili izrazito slabije oplodnje klasičnim IVF-om. Međutim, ako je oplodnja bila uredna, a embrij se nije implantirao, sam prelazak na ICSI možda neće riješiti problem.
Jedan neuspjeli ciklus ne dokazuje poseban poremećaj implantacije niti automatski zahtijeva opsežno dodatno testiranje.
Povezane teme o liječenju
Liječenje neplodnosti
Pregled mogućnosti liječenja i čimbenika prema kojima se bira odgovarajući postupak.
Intrauterina inseminacija – IUI
Jednostavniji postupak u kojem se obrađeni spermiji unose u maternicu u vrijeme ovulacije.
IVF postupak korak po korak
Od pripreme i stimulacije jajnika do aspiracije, oplodnje, razvoja embrija i transfera.
Zamrzavanje embrija, jajnih stanica i spermija
Vitrifikacija, kriopohrana i uporaba zamrznutog reproduktivnog materijala.
Povezane teme o muškom čimbeniku
Muška neplodnost
Uzroci muškog čimbenika, ciljana obrada, mogućnosti liječenja i očuvanja plodnosti.
Normalan spermiogram
Priprema za analizu, referentne vrijednosti i pravilno tumačenje nalaza sjemena.
Klasični IVF ili ICSI
Izbor metode oplodnje temelji se na kvaliteti i broju spermija, načinu njihova dobivanja, prethodnoj oplodnji i broju dostupnih jajnih stanica. ICSI je neprocjenjiv kod odgovarajuće indikacije, ali nije automatski bolji izbor za svaki par.
Napomena: Sadržaj služi informiranju i edukaciji te ne može zamijeniti pregled, dijagnozu ni individualni plan liječenja. Odluka o IVF-u, ICSI-ju i drugim laboratorijskim postupcima ovisi o nalazima oba partnera, prethodnom liječenju, broju i zrelosti jajnih stanica te procjeni reprodukcijskog i embriološkog tima.