Zašto su važni upravo kod nedonoščadi?

Mikoplazme i ureaplazme mikroorganizmi su bez stanične stijenke koji mogu biti prisutni u genitalnom traktu majke bez simptoma. U određenim okolnostima mogu se proširiti prema plodovim ovojima i amnijskoj šupljini te doći u kontakt s fetusom prije poroda.

Klinički značaj u nedonoščadi najbolje je istražen za vrste Ureaplasma parvum i Ureaplasma urealyticum. Njihova prisutnost u dišnom sustavu češće se nalazi u djece rođene u vrlo ranoj gestacijskoj dobi i povezuje se s upalnim odgovorom pluća te nepovoljnijim respiratornim tijekom.

Mycoplasma hominis također može biti uključena u perinatalne i neonatalne infekcije, ali je povezanost s kroničnom plućnom bolešću nedonoščadi jasnije dokumentirana za ureaplazme.

Kako mikroorganizmi mogu doći do djeteta?

Najvažniji put fetalne izloženosti jest uzlazno širenje mikroorganizama iz donjeg genitalnog trakta majke prema plodovim ovojima i amnijskoj šupljini. Fetus može biti izložen gutanjem ili udisanjem zaražene plodne vode, a prijenos je moguć i tijekom prolaska kroz porođajni kanal.

Vjerojatnost kolonizacije veća je u nedonoščadi i nakon prijevremenog prsnuća plodovih ovoja. Međutim, pozitivan nalaz u majčinu vaginalnom ili cervikalnom obrisku ne dokazuje da je zaraženo i dijete.

Od kolonizacije do moguće bolesti

Zašto su izrazito nedonošena djeca osjetljivija?

Pluća izrazito nedonošenog djeteta još su nezrela, imunološki odgovor nije potpuno razvijen, a često su potrebni dodatni kisik i mehanička ventilacija. Svaki od tih čimbenika može pridonijeti ozljedi osjetljivoga plućnog tkiva.

Ako je istodobno prisutna prenatalna ili postnatalna upala povezana s ureaplazmom, mogu se pojačati procesi koji ometaju sazrijevanje plućnih alveola i krvnih žila. Najveća klinička važnost zato se očekuje u djece rođene u najranijoj gestacijskoj dobi.

Ureaplazma i bronhopulmonalna displazija

Bronhopulmonalna displazija kronična je plućna bolest koja se najčešće razvija u izrazito nedonošene djece kojoj je nakon rođenja potrebna dulja respiratorna potpora. Brojna istraživanja pokazala su povezanost kolonizacije dišnog sustava ureaplazmom s povećanim rizikom bronhopulmonalne displazije.

Ta povezanost ne znači da je ureaplazma jedini ili neposredni uzrok bolesti. Bronhopulmonalna displazija nastaje djelovanjem više čimbenika, uključujući nezrelost pluća, upalu, izloženost kisiku, mehaničku ventilaciju, infekcije i individualnu osjetljivost djeteta.

Ureaplazma se zato promatra kao mogući dodatni čimbenik koji može pridonijeti upalnoj ozljedi pluća u posebno osjetljive nedonoščadi.

Moguće kliničke manifestacije

• kolonizacija gornjih ili donjih dišnih putova bez jasnih simptoma
• upala pluća i respiratorne poteškoće
• produljena potreba za kisikom ili mehaničkom ventilacijom
• sustavni upalni odgovor ili klinička slika sepse
• povećan rizik bronhopulmonalne displazije
• rijetko meningitis ili druga infekcija središnjega živčanog sustava

Nijedna od ovih manifestacija nije specifična samo za mikoplazme ili ureaplazme. Jednaku ili sličnu kliničku sliku mogu izazvati brojni drugi čimbenici, zbog čega je potrebna cjelovita neonatološka obrada.

Kako se postavlja dijagnoza?

Uobičajene mikrobiološke krvne kulture ne otkrivaju pouzdano mikoplazme i ureaplazme. Ti mikroorganizmi zahtijevaju posebne uvjete uzgoja ili molekularno testiranje.

Kada postoji klinička indikacija, neonatolog može razmotriti:

• PCR ili posebnu kulturu respiratornog uzorka
• analizu trahealnog aspirata u intubirane nedonoščadi
• bris nazofarinksa u odabranim okolnostima
• molekularno testiranje krvi ili likvora kod sumnje na invazivnu infekciju
• procjenu pokazatelja upale, respiratornog stanja i drugih mogućih uzročnika

Vrijednost pojedinog uzorka ovisi o vremenu uzimanja, lokalizaciji nalaza i kliničkoj slici. Sam pozitivan respiratorni nalaz ne potvrđuje uvijek aktivnu infekciju.

Liječenje nedonoščeta

Budući da mikoplazme i ureaplazme nemaju staničnu stijenku, penicilini, cefalosporini i drugi antibiotici usmjereni na staničnu stijenku na njih ne djeluju. U neonatalnoj medicini izbor lijeka dodatno ograničavaju gestacijska dob, nezrelost organskih sustava i sigurnosni profil antibiotika.

Azitromicin je ispitivan zbog mogućnosti uklanjanja ureaplazme iz respiratornog sustava. Manja klinička istraživanja pokazala su da može postići mikrobiološku eradikaciju, ali još nije nedvojbeno dokazano da rutinsko liječenje sve kolonizirane nedonoščadi sprječava bronhopulmonalnu displaziju ili poboljšava dugoročni ishod.

Zato se odluka o terapiji donosi u neonatalnoj jedinici prema kliničkom stanju djeteta, dokazu mikroorganizma, mogućoj invazivnoj infekciji i procjeni koristi i rizika liječenja.

Može li liječenje u trudnoći spriječiti neonatalne komplikacije?

Ureaplazme su povezane s korioamnionitisom, prijevremenim prsnućem ovoja i prijevremenim porodom, ali to ne znači da će rutinsko testiranje i liječenje svih trudnica poboljšati neonatalni ishod.

Dokazi da antibiotsko liječenje asimptomatske kolonizacije u trudnoći sprječava prijevremeni porod ili bronhopulmonalnu displaziju djeteta zasad nisu dovoljno čvrsti. Odluka o obradi trudnice zato se temelji na simptomima, opstetričkoj anamnezi, znakovima upale i individualnom riziku.

Što je važno za roditelje?

Pozitivan nalaz ureaplazme može zvučati zabrinjavajuće, ali ne određuje sam po sebi prognozu djeteta. Velik broj kolonizirane djece neće razviti invazivnu infekciju, a na respiratorni ishod nedonoščeta utječu brojni čimbenici.

Ako se kod djeteta provodi testiranje, roditelji mogu od neonatologa zatražiti objašnjenje:

• iz kojeg je uzorka mikroorganizam dokazan
• znači li nalaz kolonizaciju ili moguću aktivnu infekciju
• postoje li klinički i laboratorijski znakovi upale
• može li liječenje u konkretnoj situaciji donijeti korist
• kako će se pratiti respiratorni i neurološki razvoj djeteta