Dismenoreja i menstrualna bol

Može li se menstrualna bol liječiti djelovanjem na njezin uzrok?

Menstrualna bol nije samo neugodan simptom koji treba pretrpjeti. U pozadini bolnih menstruacija nalaze se jasno prepoznatljivi biološki mehanizmi: prostaglandini, kontrakcije maternice, smanjen protok krvi, upalni medijatori, živčana osjetljivost i, u nekih žena, bolesti poput endometrioze ili adenomioze.

Suvremeni pristup dismenoreji više se ne svodi samo na pitanje koji lijek najbrže smanjuje bol. Sve je važnije razumjeti zašto bol nastaje, je li riječ o primarnoj dismenoreji ili postoji bolest u podlozi, te može li se liječenje usmjeriti prema stvarnom mehanizmu nastanka menstrualne boli.

Menstrualna bol ima svoj biološki mehanizam

Primarna dismenoreja označava bolne menstruacije bez vidljive bolesti zdjelice. Najčešće počinje u adolescenciji ili ranoj reproduktivnoj dobi, obično nekoliko mjeseci do nekoliko godina nakon prve menstruacije, kada ciklusi postanu ovulacijski.

U njezinoj je osnovi pojačano stvaranje prostaglandina u sluznici maternice. Prostaglandini potiču snažne kontrakcije maternice, sužavanje krvnih žila i privremeno smanjenje dotoka krvi u mišić maternice. Ta kombinacija kontrakcije i ishemije stvara tipičnu grčevitu bol u donjem dijelu trbuha.

Zašto obični lijekovi protiv bolova zapravo djeluju na uzrok

Nesteroidni protuupalni lijekovi, kao što su ibuprofen, naproksen ili mefenaminska kiselina, ne djeluju samo kao “analgetici”. Njihov glavni učinak u dismenoreji jest smanjenje stvaranja prostaglandina. Time se smanjuju kontrakcije maternice, poboljšava prokrvljenost miometrija i ublažava izvor boli.

Zbog toga su NSAID lijekovi i danas terapija prvog izbora za primarnu dismenoreju. Najbolji učinak često se postiže kada se uzmu na početku bolova ili neposredno prije očekivanog početka menstruacije, osobito u žena s predvidljivim ciklusima.

Što je s vazopresinom?

Prije petnaestak godina mnogo se govorilo o lijekovima koji bi blokirali vazopresin, hormon koji može pojačati kontrakcije maternice i smanjiti uterini protok krvi. Eksperimentalni lijek VA111913 razvijan je upravo s idejom da djeluje na taj mehanizam.

Međutim, takvi lijekovi nisu postali dio rutinske kliničke prakse. Danas se vazopresin smatra mogućim dodatnim čimbenikom u nastanku menstrualne boli, ali ne glavnim terapijskim ciljem. Središnje mjesto u liječenju primarne dismenoreje i dalje imaju prostaglandini, ovulacijska aktivnost endometrija i upalno-neurološki odgovor na bol.

Kada hormonska terapija djeluje na uzrok boli

Hormonska terapija može pomoći zato što smanjuje ovulacijsku aktivnost, rast endometrija i stvaranje prostaglandina. Zbog tanje sluznice maternice krvarenje je često oskudnije, kontrakcije su slabije, a bol manje izražena.

Kombinirani oralni kontraceptivi, gestagenske tablete, hormonski implantati, injekcije ili intrauterini sustav s levonorgestrelom mogu se koristiti u žena koje trebaju kontracepciju, imaju izražene bolove ili ne reagiraju dovoljno dobro na protuupalne lijekove.

Četiri razine djelovanja na menstrualnu bol

Prostaglandini

NSAID lijekovi smanjuju njihovo stvaranje i tako djeluju na glavni mehanizam primarne dismenoreje.

Endometrij

Hormonska terapija stanjuje sluznicu maternice, smanjuje krvarenje i slabi kontrakcije.

Živčani sustav

Kronična bol može pojačati osjetljivost živčanih putova i zahtijevati širi terapijski pristup.

Bolest u podlozi

Kod sekundarne dismenoreje treba prepoznati endometriozu, adenomiozu, miome ili druge uzroke.

Kada bol nije samo funkcionalni grč maternice

Sekundarna dismenoreja nastaje zbog prepoznatljive bolesti u zdjelici. Najčešći uzrok u adolescentica i mladih žena je endometrioza, dok se u kasnijoj reproduktivnoj dobi češće susreću adenomioza, miomi, priraslice ili upalne promjene.

Na sekundarnu dismenoreju treba posumnjati ako bol s vremenom postaje sve jača, ako se javlja izvan menstruacije, ako je praćena bolnim odnosima, bolovima pri mokrenju ili stolici, obilnim krvarenjem, neplodnošću ili ako ne reagira na pravilno uzimanje NSAID lijekova i hormonsku terapiju.

Neuroinflamacija i pojačana osjetljivost na bol

Kod dijela žena bol više nije samo posljedica lokalnih kontrakcija maternice. Ponavljana jaka menstrualna bol može povećati osjetljivost živčanog sustava, pa se bol doživljava snažnije i traje dulje. U takvim slučajevima govorimo o pojačanoj perifernoj i središnjoj osjetljivosti na bol.

To objašnjava zašto neke žene imaju vrlo izražene tegobe i kada objektivni nalaz nije dramatičan. U liječenju tada nije dovoljno samo povremeno uzeti tabletu protiv bolova, nego treba sagledati cijeli obrazac boli, stres, san, probavu, mišiće zdjeličnog dna i moguće preklapanje s drugim bolnim sindromima.

Što danas znači liječenje uzroka?

Liječenje uzroka ne znači isto u svih žena. U primarnoj dismenoreji to znači smanjiti stvaranje prostaglandina, ovulacijsku aktivnost endometrija i upalni odgovor. U sekundarnoj dismenoreji znači pronaći i liječiti bolest koja uzrokuje bol.

Zato dobar terapijski plan počinje razlikovanjem primarne i sekundarne dismenoreje. Jednoj ženi bit će dovoljni pravilno odabrani NSAID lijekovi, drugoj hormonska terapija, trećoj obrada zbog sumnje na endometriozu, a četvrtoj kombinacija ginekološkog, fizikalnog i neurološkog pristupa boli.

Kada se javiti ginekologu?

Ginekološki pregled preporučuje se ako su menstrualni bolovi jaki, ako izostajete iz škole ili s posla, ako morate redovito uzimati veće doze lijekova protiv bolova, ako se bol pogoršava ili ako se javlja i izvan menstruacije. Menstrualna bol je česta, ali bol koja narušava život ne bi se smjela smatrati normalnom.

Autor: Dr. Tatjana Mioč-Pranić, specijalist ginekologije i opstetricije, Poliklinika Harni | Zagreb

Tekst je informativnog karaktera i ne može zamijeniti pregled, dijagnostiku ili individualni savjet liječnika.