Što je venska tromboembolija?

Venska tromboembolija (VTE) zajednički je naziv za duboku vensku trombozu (DVT) i plućnu emboliju (PE). Nastaje kada se u veni stvori krvni ugrušak koji može djelomično ili potpuno začepiti krvnu žilu. Najčešće se ugrušci stvaraju u dubokim venama potkoljenice ili natkoljenice, a dio ugruška može otputovati do pluća gdje uzrokuje plućnu emboliju.

Kod mladih zdravih žena riječ je o rijetkom događaju. Međutim, određena zdravstvena stanja, nasljedni poremećaji zgrušavanja krvi i pojedini hormonski pripravci mogu povećati vjerojatnost nastanka tromboze. Upravo zbog toga prije propisivanja hormonske kontracepcije ginekolog uvijek procjenjuje postoje li dodatni čimbenici rizika.

Kako hormonska kontracepcija utječe na zgrušavanje krvi?

Estrogeni sadržani u kombiniranim hormonskim kontraceptivima djeluju na jetru, gdje potiču stvaranje pojedinih čimbenika zgrušavanja krvi te istodobno smanjuju aktivnost nekih prirodnih antikoagulacijskih mehanizama. Posljedica je blago povećana sklonost stvaranju krvnih ugrušaka kod osjetljivih žena.

Važno je naglasiti da taj učinak nije jednak kod svih hormonskih pripravaka. Današnje tablete sadrže višestruko niže doze estrogena nego prije dvadesetak godina, a mnoge suvremene metode uopće ne sadrže estrogen. Upravo zbog toga suvremena hormonska kontracepcija ima znatno povoljniji sigurnosni profil nego ranije generacije pripravaka.

Na rizik ne utječe samo količina estrogena nego i vrsta gestagena, način primjene (tablete, flaster, vaginalni prsten, implantat ili intrauterini uložak) te individualne karakteristike svake žene.

Koliki je stvarni rizik tromboze?

Jedno od najčešćih pitanja žena koje razmišljaju o hormonskoj kontracepciji glasi: "Kolika je stvarna mogućnost da dobijem trombozu?" Odgovor je ohrabrujući. Kod zdravih žena reproduktivne dobi koje ne koriste hormonsku kontracepciju venska tromboembolija javlja se rijetko – približno 2 do 5 slučajeva na 10.000 žena godišnje.

Kod korisnica kombinirane hormonske kontracepcije taj se rizik povećava na približno 5 do 12 slučajeva na 10.000 žena godišnje, ovisno o vrsti pripravka. Drugim riječima, apsolutni rizik i dalje ostaje nizak, osobito kod mladih žena koje nemaju druge čimbenike rizika.

Za usporedbu, tijekom trudnoće rizik tromboze iznosi približno 10 do 30 slučajeva na 10.000 trudnoća, dok je u prvih šest tjedana nakon poroda čak 40 do 65 slučajeva na 10.000 žena. Upravo zato se u stručnoj literaturi često naglašava da je trudnoća sama po sebi znatno veći tromboembolijski rizik od većine suvremenih kontracepcijskih metoda.

Razlikuju li se pojedine metode kontracepcije?

Da. Današnje smjernice više ne govore o "hormonskoj kontracepciji" kao jedinstvenoj skupini jer pojedine metode imaju različit sigurnosni profil. Najveći utjecaj na zgrušavanje krvi imaju pripravci koji sadrže estrogen, dok većina metoda koje sadrže samo gestagen pokazuje vrlo mali ili nikakav porast rizika.

Što pokazuju najnovija istraživanja?

Velike populacijske studije provedene posljednjih godina potvrdile su da se rizik tromboze razlikuje među pojedinim hormonskim pripravcima. Kod kombiniranih pripravaka najveći utjecaj imaju vrsta gestagena i prisutnost estrogena, dok je kod metoda koje sadrže samo gestagen rizik u pravilu vrlo nizak.

Istodobno, suvremene smjernice Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), Američkog društva opstetričara i ginekologa (ACOG) te Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) naglašavaju da se odluka o izboru kontracepcije ne temelji samo na vrsti pripravka nego prije svega na individualnoj procjeni zdravstvenog stanja žene.

Čimbenici koji povećavaju rizik tromboze

Na rizik razvoja venske tromboembolije ne utječe samo vrsta hormonske kontracepcije. U svakodnevnoj kliničkoj praksi mnogo su važniji individualni čimbenici rizika koji se međusobno mogu zbrajati. Zato prije propisivanja hormonske kontracepcije ginekolog uvijek uzima detaljnu osobnu i obiteljsku anamnezu te procjenjuje ukupni tromboembolijski rizik.

Dodatni čimbenici koji povećavaju rizik uključuju prethodnu duboku vensku trombozu ili plućnu emboliju, antifosfolipidni sindrom, sistemski eritemski lupus, aktivnu zloćudnu bolest, dugotrajna interkontinentalna putovanja, kronične upalne bolesti te pozitivnu obiteljsku anamnezu tromboze u mlađoj životnoj dobi.

WHO MEC preporuke za odabir kontracepcije

Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) razvila je kriterije poznate kao Medical Eligibility Criteria (MEC), koji pomažu liječnicima pri odabiru najsigurnije metode kontracepcije za svaku pojedinu ženu.

• MEC 1 – metoda se može koristiti bez ograničenja.
• MEC 2 – prednosti metode uglavnom nadmašuju moguće rizike.
• MEC 3 – metoda se uglavnom ne preporučuje; potrebna je individualna procjena.
• MEC 4 – metoda je kontraindicirana i ne smije se koristiti.

Kod žena koje su preboljele duboku vensku trombozu ili plućnu emboliju kombinirana hormonska kontracepcija pripada kategoriji MEC 4, što znači da je kontraindicirana. Nasuprot tome, hormonska spirala (LNG-IUS), bakrena spirala i većina samogestagenskih metoda često pripadaju kategorijama MEC 1 ili MEC 2 te predstavljaju sigurniji izbor.

Upravo zato se danas sve više govori o individualiziranom odabiru kontracepcije, pri kojem se ne bira "najbolja metoda", nego metoda koja je najsigurnija za određenu ženu s obzirom na njezino zdravstveno stanje, dob, tjelesnu težinu, planove trudnoće i čimbenike rizika.

Simptomi tromboze koje ne treba zanemariti

Ozbiljne komplikacije hormonske kontracepcije iznimno su rijetke, ali je važno prepoznati simptome koji mogu upućivati na nastanak venske tromboembolije. U slučaju pojave jednog ili više navedenih simptoma potrebno je odmah prekinuti uzimanje kombinirane hormonske kontracepcije i hitno potražiti liječničku pomoć.

Kako odabrati najsigurniju metodu kontracepcije?

Ne postoji univerzalno najbolja hormonska kontracepcija. Najbolja metoda je ona koja odgovara životnoj dobi žene, njezinim planovima trudnoće, zdravstvenom stanju i čimbenicima rizika. Upravo zato razgovor s ginekologom ostaje najvažniji korak prije odabira kontracepcije.

Kod zdravih žena bez čimbenika rizika kombinirana hormonska kontracepcija predstavlja vrlo sigurnu i učinkovitu metodu zaštite od trudnoće. Međutim, kod žena koje imaju povećan rizik tromboze prednost se daje metodama koje ne sadrže estrogen, poput hormonske spirale (LNG-IUS), bakrene spirale, kontracepcijskog implantata ili samogestagenskih pilula.

Zaključak

Suvremena hormonska kontracepcija spada među najsigurnije i najbolje istražene lijekove u medicini. Iako kombinirani hormonski pripravci mogu blago povećati rizik nastanka krvnih ugrušaka, apsolutni rizik kod zdravih žena ostaje vrlo nizak. Mnogo veću važnost imaju individualni čimbenici poput pušenja, pretilosti, dobi, nasljedne trombofilije ili prethodne tromboze.

Pravilnim odabirom metode moguće je većini žena osigurati učinkovitu kontracepciju uz vrlo visok stupanj sigurnosti. Upravo zato odluku o izboru hormonske kontracepcije treba donositi zajedno s ginekologom nakon procjene svih čimbenika rizika.