Kako onkološko liječenje može oštetiti jajnike?

Kemoterapija, zračenje zdjelice ili cijeloga tijela te kirurško uklanjanje jajnika mogu smanjiti broj folikula i dovesti do prerane ovarijske insuficijencije. Rizik ovisi o dobi, početnoj ovarijskoj rezervi, vrsti i ukupnoj dozi liječenja te području koje se zrači.

Nisu svi onkološki lijekovi jednako gonadotoksični. Posebno visok rizik povezuje se s određenim alkilirajućim lijekovima, pripremom za transplantaciju krvotvornih matičnih stanica i izravnim zračenjem jajnika.

Razgovor o plodnosti ne smije čekati završetak terapije

Osobe reproduktivne dobi trebaju što ranije dobiti informacije o mogućem utjecaju liječenja na plodnost. Kada postoji interes za očuvanje mogućnosti biološkog roditeljstva, potrebno je brzo uključiti specijalista reproduktivne medicine.

Rana procjena ne znači da će se onkološko liječenje nužno odgoditi. Cilj je u suradnji s onkologom pronaći metodu koja je medicinski sigurna i izvediva u raspoloživom vremenu.

Kada se razmatra zamrzavanje tkiva jajnika?

Kako se tkivo jajnika prikuplja i pohranjuje?

Postupak se najčešće izvodi laparoskopijom u općoj anesteziji. Uklanja se dio kore jednoga jajnika, odnosno vanjski sloj koji sadržava velik broj primordijalnih folikula.

Tkivo se reže na tanke fragmente i pohranjuje na vrlo niskoj temperaturi. Najviše kliničkog iskustva postoji sa sporim kontroliranim zamrzavanjem, dok se u pojedinim centrima primjenjuje i vitrifikacija.

Rutinsko uklanjanje obaju jajnika radi kriopohrane nije opravdano. Opseg zahvata određuje se prema gonadotoksičnom riziku, dobi, ovarijskoj rezervi i planu liječenja.

Kako se pohranjeno tkivo ponovno upotrebljava?

Nakon završetka liječenja i kada je trudnoća medicinski prihvatljiva, fragmenti odmrznutog tkiva mogu se vratiti u tijelo. Najčešće se presađuju u preostali jajnik ili zdjelicu, što se naziva ortotopičnom transplantacijom.

Transplantirano tkivo može ponovno uspostaviti stvaranje spolnih hormona i rast folikula. Trudnoća tada može nastupiti prirodno ili postupkom medicinski pomognute oplodnje, ovisno o ostalim čimbenicima plodnosti.

Heterotopična transplantacija, primjerice u trbušnu stijenku ili drugo udaljeno mjesto, primjenjuje se mnogo rjeđe. Najviše trudnoća i živorođenja ostvareno je nakon ortotopične transplantacije.

Koliko dugo transplantirano tkivo djeluje?

Funkcija jajnika često se vraća nekoliko mjeseci nakon transplantacije, ali trajanje djelovanja razlikuje se među pacijenticama. Ovisi o dobi u trenutku pohrane, količini i kvaliteti tkiva, broju folikula te gubitku dijela folikula tijekom postupka transplantacije.

Obnovljena hormonska funkcija može trajati nekoliko godina, ali postupak se prvenstveno primjenjuje radi ostvarivanja trudnoće, a ne kao trajna zamjena za dugoročno hormonsko liječenje.

Zašto dio folikula propada nakon transplantacije?

Nakon presađivanja potrebno je vrijeme da u tkivo urastu nove krvne žile. Tijekom tog razdoblja smanjene opskrbe kisikom nastaju ishemija i gubitak dijela folikula.

Razvijaju se različite tehnike kojima bi se ubrzala vaskularizacija i smanjio gubitak folikula, ali rezultat i dalje ovisi o biologiji tkiva i iskustvu centra.

Može li se s tkivom vratiti i maligna bolest?

Najvažniji sigurnosni problem jest mogućnost da se s odmrznutim tkivom u tijelo ponovno unesu maligne stanice. Rizik nije jednak kod svih vrsta raka.

Poseban oprez potreban je kod leukemija i drugih bolesti koje mogu zahvatiti krv ili jajnike. Histološki pregled, imunohistokemija i molekularne metode mogu smanjiti neizvjesnost, ali negativan nalaz ne može uvijek potpuno isključiti prisutnost maloga broja malignih stanica.

Odluku o kasnijoj transplantaciji zato donosi multidisciplinarni tim na temelju vrste bolesti, statusa remisije, vremena uzimanja tkiva i mogućnosti njegova pouzdanog testiranja.

Zamrzavanje cijelog jajnika još nije rutinska metoda

Transplantacija svježega cijelog jajnika s povezivanjem krvnih žila mogla bi smanjiti ishemijsko oštećenje, ali tehnički je vrlo zahtjevna. Pouzdana kriopohrana, odmrzavanje i transplantacija cijelog ljudskog jajnika još nisu standardna klinička metoda.

U suvremenoj se praksi najčešće pohranjuju tanki fragmenti kortikalnog tkiva, za koje postoji znatno više iskustva i dokaza o mogućnosti obnove funkcije i ostvarivanja trudnoće.

Zamrzavanje jajnih stanica i zametaka

Za postpubertetske pacijentice zamrzavanje zrelih jajnih stanica ili zametaka etablirane su metode očuvanja plodnosti. Hormonska stimulacija najčešće traje približno 8 do 12 dana, a suvremeni protokoli mogu se započeti neovisno o fazi ciklusa.

Zbog toga je postupak često moguće dovršiti bez velikog odgađanja onkološkog liječenja. Zamrzavanje jajnih stanica ne zahtijeva partnera ni donorsku spermu, dok se kod zamrzavanja zametaka jajne stanice oplode prije pohrane.

Broj pohranjenih jajnih stanica ili zametaka i dob pacijentice u trenutku postupka snažno utječu na buduću vjerojatnost uspjeha.

Što kod hormonski osjetljivog raka dojke?

Hormonski osjetljiva maligna bolest ne isključuje automatski stimulaciju jajnika. U odgovarajućih pacijentica mogu se primijeniti protokoli s inhibitorom aromataze kako bi porast estrogena bio manji.

Odluku zajednički donose onkolog i specijalist reproduktivne medicine, vodeći računa o vrsti tumora, planu terapije i dostupnom vremenu. Zamrzavanje tkiva jajnika ostaje mogućnost kada stimulacija nije primjerena ili izvediva.

Može li zaštitna hormonska terapija zamijeniti zamrzavanje?

Primjena agonista GnRH tijekom kemoterapije može smanjiti rizik prerane ovarijske insuficijencije u nekim skupinama pacijentica, osobito kod raka dojke. Ipak, ne smatra se jednakovrijednom zamjenom za zamrzavanje jajnih stanica, zametaka ili tkiva jajnika.

Može se ponuditi kao dodatna mjera kada je medicinski prikladna, uključujući situacije u kojima druge metode očuvanja plodnosti nisu izvedive.

Primjena kod nemalignih bolesti

Kriopohrana tkiva jajnika može se razmatrati i prije izrazito gonadotoksičnog liječenja nemalignih bolesti, primjerice prije transplantacije krvotvornih matičnih stanica ili terapije teške autoimune bolesti.

Kod genetskih stanja povezanih s preranom ovarijskom insuficijencijom odluku treba donijeti dovoljno rano, dok u jajnicima još postoji odgovarajući broj folikula. Postupak nije rutinska metoda za odgađanje roditeljstva zbog dobi.

Uspjeh se ne može zajamčiti

Nakon transplantacije kriopohranjenog tkiva ostvarene su brojne trudnoće i rođena su djeca, ali rezultati se razlikuju među centrima i pacijenticama. Uspješnost ovisi o dobi pri zamrzavanju, dijagnozi, količini pohranjenog tkiva i drugim čimbenicima plodnosti.

U nekih se žena funkcija jajnika neće obnoviti, a u drugih trudnoća neće nastupiti unatoč povratku hormonske aktivnosti. Prije postupka potrebno je razgovarati o realnim izgledima, kirurškim rizicima, troškovima i mogućnosti da tkivo nikada neće biti upotrijebljeno.