Kako se ženska plodnost mijenja s dobi

Žena se rađa s konačnim brojem folikula u jajnicima. Njihov se broj tijekom života smanjuje prirodnim propadanjem i ovulacijama. Novi folikuli i jajne stanice ne nastaju u količini koja bi mogla obnoviti iscrpljenu rezervu.

S dobi se ne smanjuje samo broj jajnih stanica nego se povećava i udio stanica s kromosomskim pogreškama. Zbog toga se smanjuje mogućnost oplodnje, razvoja embrija i implantacije, a raste rizik spontanog pobačaja.

Promjena nije nagla na određeni rođendan. Plodnost se smanjuje postupno, ali pad postaje izraženiji nakon sredine tridesetih godina i osobito nakon 40. godine.

Plodnost nakon 35. godine

Nakon 35. godine prirodna mogućnost trudnoće po ciklusu postupno se smanjuje. Istodobno raste vjerojatnost da će za ostvarivanje trudnoće biti potrebno više vremena ili liječenje neplodnosti.

Ako trudnoća ne nastupi nakon šest mjeseci redovitih nezaštićenih odnosa, preporučuje se započeti obradu oba partnera. Obradu ne treba odgađati šest mjeseci ako postoje neredoviti ciklusi, endometrioza, ranije operacije zdjelice, bolest jajovoda ili poznat muški čimbenik.

Dob nakon 35. godine ne znači da je trudnoća malo vjerojatna u svake žene niti da je odmah potreban IVF. Ona znači da vrijeme treba uključiti u plan i izbjeći dugotrajno ponavljanje postupaka male uspješnosti.

Plodnost nakon 40. godine

Nakon 40. godine utjecaj dobi jajne stanice postaje još važniji. Veći udio jajnih stanica i embrija sadržava kromosomske nepravilnosti, zbog čega se smanjuje mogućnost živorođenja i povećava rizik spontanog pobačaja.

Ako žena želi trudnoću nakon 40. godine, procjenu plodnosti ne treba odgađati. Obrada može pokazati koliko je folikula dostupno i postoje li dodatni uzroci neplodnosti, ali nijedan test ne može točno izmjeriti koliko je preostalih jajnih stanica kromosomski uredno.

IVF može omogućiti dobivanje više jajnih stanica u jednom ciklusu, ali ne može promijeniti njihovu biološku dob. Kada je mogućnost uspjeha s vlastitim jajnim stanicama izrazito mala, može se razgovarati o drugim reproduktivnim mogućnostima, uključujući donirane jajne stanice.

Što može utjecati na nalaz AMH-a

Vrijednost AMH-a može se razlikovati među laboratorijima i metodama mjerenja. Na rezultat mogu utjecati dob, broj folikula, PCOS, operacije jajnika, kemoterapija, radioterapija i određena hormonalna terapija.

Hormonska kontracepcija kod dijela žena može privremeno sniziti izmjerenu vrijednost AMH-a i broj antralnih folikula. Nalaz se zato tumači u kontekstu lijekova i razloga testiranja.

Jedan neočekivani rezultat ne treba tumačiti izdvojeno. Prema potrebi se uspoređuje s ultrazvukom, dobi, ciklusima i ranijim nalazima.

Što je smanjena ovarijska rezerva

Smanjena ovarijska rezerva znači da je broj preostalih folikula manji od očekivanog za dob ili da se očekuje slabiji odgovor na stimulaciju jajnika.

Žena sa smanjenom rezervom može imati redovite menstruacije i ovulacije. Stanje zato nije isto što i menopauza ni prijevremena insuficijencija jajnika.

Smanjena rezerva može biti povezana s dobi, nasljednim čimbenicima, endometriozom, operacijom jajnika, kemoterapijom, radioterapijom, pušenjem i drugim okolnostima. U dijela žena uzrok nije moguće utvrditi.

Znači li niži AMH da je žena neplodna

Ne. Testovi ovarijske rezerve bolje predviđaju broj jajnih stanica nakon stimulacije nego mogućnost prirodne trudnoće.

Ako žena ovulira, i dalje može ostvariti prirodnu trudnoću iz pojedine jajne stanice. Međutim, manja rezerva može skratiti vrijeme tijekom kojeg je trudnoća moguća i smanjiti broj stanica dostupnih u IVF postupku.

Niži AMH postaje klinički važniji kada je udružen s višom dobi, dugotrajnijom neplodnošću, manjim brojem antralnih folikula ili slabim odgovorom u prethodnom postupku.

Što je slab odgovor jajnika

Slab odgovor jajnika znači da se tijekom stimulacije razvije manji broj folikula i dobije malo jajnih stanica. Procjenjuje se prema stvarnom odgovoru u postupku, a ne samo prema AMH-u prije liječenja.

Na odgovor utječu:

• dob žene
• ovarijska rezerva
• primijenjeni protokol i doza lijekova
• individualna osjetljivost jajnika
• ranije operacije i bolesti jajnika
• vrijeme i vrsta završne injekcije

Manji broj jajnih stanica smanjuje mogućnost da u jednom ciklusu nastane embrij sposoban za implantaciju. Ipak, jedna kvalitetna jajna stanica još uvijek može biti dovoljna za trudnoću.

Može li se slab odgovor poboljšati

Protokol stimulacije može se prilagoditi prema prethodnom odgovoru. Mogu se mijenjati vrijeme početka, vrsta protokola, početna doza i način završnog sazrijevanja jajnih stanica.

Takve promjene mogu pomoći bolje iskoristiti folikule koji su dostupni, ali ne mogu stvoriti novu ovarijsku rezervu. Vrlo visoke doze gonadotropina ne dovode nužno do većeg broja jajnih stanica.

Kod očekivano slabog odgovora mogu se razmotriti blaži protokoli, prirodni ili modificirani prirodni ciklus i drugi individualni pristupi. Nijedan protokol nije dokazano najbolji za svaku ženu.

Dodaci i postupci za „pomlađivanje jajnika”

DHEA, koenzim Q10, hormon rasta, različiti antioksidansi, PRP jajnika i drugi postupci nude se kao način povećanja broja ili kvalitete jajnih stanica.

Za većinu nije pouzdano dokazano da povećavaju stopu živorođenja u žena sa smanjenom rezervom ili slabim odgovorom. PRP i postupci koji se oglašavaju kao pomlađivanje jajnika smatraju se eksperimentalnima.

Dodaci ne bi smjeli odgoditi liječenje kada dob i ovarijska rezerva ograničavaju vrijeme.

Kada razmotriti očuvanje plodnosti

Razgovor o zamrzavanju jajnih stanica ili embrija može biti opravdan kada postoji povećan rizik ubrzanog smanjenja ovarijske rezerve, primjerice prije:

• kemoterapije ili radioterapije
• operacije oba jajnika
• ponovljene operacije endometrioma
• operacije jedinog preostalog jajnika
• drugog liječenja koje može oštetiti funkciju jajnika

Očuvanje plodnosti treba, kada je moguće, planirati prije oštećenja jajnika. Dob u vrijeme zamrzavanja snažno utječe na buduću mogućnost uporabe jajnih stanica.

Pročitajte više o očuvanju plodnosti prije liječenja ili operacije

Što je prijevremena insuficijencija jajnika

Prijevremena insuficijencija jajnika – POI – kliničko je stanje u kojem se funkcija jajnika gubi ili postaje izrazito poremećena prije 40. godine.

Obilježavaju je neredovite ili izostale menstruacije uz biokemijsku potvrdu insuficijencije jajnika, najčešće povišenu vrijednost FSH-a.

POI se prije nazivala prijevremenom menopauzom ili prijevremenim zatajenjem jajnika. Naziv insuficijencija precizniji je jer funkcija jajnika kod dijela žena nije potpuno i trajno ugašena – povremena ovulacija još se može pojaviti.

Simptomi POI-ja

Najčešći prvi znak su neredovite menstruacije ili njihov izostanak. Mogu se pojaviti i simptomi nedostatka estrogena:

• valovi vrućine i noćno znojenje
• poremećaj spavanja
• suhoća rodnice i bolni spolni odnosi
• smanjena spolna želja
• promjene raspoloženja i poteškoće koncentracije
• smanjena mogućnost trudnoće

Neke žene nemaju izražene simptome osim promjene ciklusa. Hormonska kontracepcija i druga hormonska terapija mogu prikriti neredovite menstruacije i utjecati na laboratorijske nalaze.

Zašto nastaje POI

Uzrok može biti genetski, autoimuni, metabolički, infektivni ili posljedica medicinskog liječenja. U velikog dijela žena ni nakon obrade nije moguće utvrditi jedan jasan uzrok.

Mogući uzroci uključuju:

• kromosomske promjene, uključujući promjene X-kromosoma
• premutaciju gena FMR1
• autoimune bolesti, osobito povezane s nadbubrežnom žlijezdom
• kemoterapiju i radioterapiju
• obostrano uklanjanje jajnika
• opsežne ili ponovljene operacije jajnika
• rijetke metaboličke i druge bolesti

POI nije posljedica stresa, osobnosti ili toga što žena nije dovoljno rano pokušavala ostvariti trudnoću.

Koje se dodatne pretrage rade kod POI-ja

Nakon potvrde dijagnoze procjenjuje se postoji li uzrok koji utječe na zdravlje žene ili članova obitelji. Obrada se prilagođava osobnoj i obiteljskoj anamnezi.

Može obuhvatiti:

• kromosomsku analizu
• testiranje premutacije FMR1
• procjenu određenih autoimunih bolesti
• funkciju štitnjače
• procjenu zdravlja kostiju
• kardiovaskularne i metaboličke čimbenike rizika

Genetsko testiranje treba biti praćeno odgovarajućim savjetovanjem jer rezultat može imati značenje i za druge članove obitelji.

Može li žena s POI-jem spontano zatrudnjeti

Kod dijela žena s POI-jem može se povremeno pojaviti aktivnost jajnika i ovulacija. Zbog toga spontana trudnoća nije potpuno isključena ako jajnici nisu kirurški uklonjeni.

Nije moguće pouzdano predvidjeti u koje će se žene i kada pojaviti ovulacija. Trenutno ne postoji terapija koja dokazano povećava učestalost spontane ovulacije ili obnavlja iscrpljenu ovarijsku rezervu.

Ako trudnoća nije željena, potrebna je kontracepcija. Standardna nadomjesna hormonska terapija nije pouzdana kontracepcijska metoda.

Reproduktivne mogućnosti kod POI-ja

Plan ovisi o tome postoji li povremena funkcija jajnika, jesu li ranije zamrznute jajne stanice ili embriji i kakvi su reproduktivni ciljevi žene.

Mogućnosti mogu uključivati:

• prirodno pokušavanje uz razumijevanje male i nepredvidive mogućnosti ovulacije
• uporabu ranije zamrznutih jajnih stanica ili embrija
• IVF s vlastitim jajnim stanicama samo kada postoje dostupni folikuli i realna mogućnost njihova dobivanja
• IVF s doniranim jajnim stanicama
• druge putove do roditeljstva prema osobnim okolnostima i pravnom okviru

Donirane jajne stanice pružaju veću mogućnost trudnoće kada vlastite stanice nisu dostupne, ali zahtijevaju medicinsko, psihološko i pravno informiranje.

Zašto je hormonska terapija važna kod POI-ja

POI nije samo problem plodnosti. Dugotrajni nedostatak estrogena u mladoj dobi može nepovoljno utjecati na kosti, srce i krvne žile, urogenitalno zdravlje, spolnost i kvalitetu života.

Ako nema kontraindikacije, hormonska terapija obično se preporučuje do približne dobi uobičajene prirodne menopauze. Cilj je nadoknaditi hormone koje bi jajnici u toj dobi prirodno proizvodili.

Vrsta estrogena, put primjene i dodatak progestagena prilagođavaju se ženi. Ako maternica nije uklonjena, uz estrogen je potrebna odgovarajuća zaštita endometrija progestagenom.

POI i zdravlje kostiju

Estrogen je važan za očuvanje koštane mase. Raniji i dugotrajniji nedostatak povećava rizik smanjene gustoće kostiju i osteoporoze.

Procjena može uključivati mjerenje mineralne gustoće kostiju, osobito pri postavljanju dijagnoze ili kada postoje dodatni rizični čimbenici.

Važni su odgovarajuća hormonska terapija, tjelesna aktivnost s opterećenjem, prestanak pušenja, primjeren unos kalcija i vitamina D te liječenje drugih čimbenika rizika.

POI i kardiovaskularno zdravlje

Rani gubitak funkcije jajnika povezan je s povećanim dugoročnim kardiovaskularnim rizikom. Zato je važno pratiti krvni tlak, tjelesnu masu, glukozu, masnoće i druge čimbenike rizika.

Redovita tjelesna aktivnost, nepušenje, uravnotežena prehrana i liječenje hipertenzije, dijabetesa ili poremećaja lipida dio su dugoročne skrbi.

Hormonska terapija u žena s POI-jem ima drukčiji cilj i odnos koristi i rizika nego započinjanje terapije mnogo godina nakon prirodne menopauze.

Emocionalni utjecaj dijagnoze

Dijagnoza smanjene rezerve ili POI-ja može izazvati tugu, osjećaj gubitka, ljutnju, strah od starenja i zabrinutost zbog mogućnosti roditeljstva.

Vrijednost AMH-a ne određuje osobnu vrijednost, ženstvenost ni kvalitetu budućeg života. Medicinsko objašnjenje treba uključiti i realne reproduktivne mogućnosti i zaštitu dugoročnog zdravlja.

Psihološka podrška može biti korisna pri donošenju odluka o liječenju, doniranim jajnim stanicama, očuvanju plodnosti ili promjeni reproduktivnog plana.