Plodnost u posebnim okolnostima
Genetske bolesti, PGT i liječenje neplodnosti uz kronične bolesti
Nasljedna bolest u obitelji, kromosomska promjena ili kronična bolest jednog od partnera mogu utjecati na planiranje trudnoće i izbor liječenja neplodnosti. Cilj je procijeniti reproduktivni rizik, stabilizirati zdravlje prije trudnoće i odabrati postupak koji je medicinski opravdan i siguran.
Kada genetika postaje važan dio planiranja trudnoće
Većina parova nema poznatu nasljednu bolest i ne treba opsežnu genetsku obradu prije liječenja neplodnosti. Genetsko savjetovanje posebno je važno kada osobna ili obiteljska anamneza upućuje na povećani rizik prijenosa bolesti ili kromosomske promjene.
Procjena se preporučuje kada:
- jedan od partnera ima poznatu nasljednu bolest ili je njezin nositelj
- u obitelji postoji ozbiljna bolest koja se pojavljuje u više članova ili generacija
- partneri su nositelji promjene istoga gena za autosomno recesivnu bolest
- žena nosi promjenu gena povezanu s bolešću vezanom uz kromosom X
- jedan od partnera ima uravnoteženu kromosomsku translokaciju ili drugu strukturnu promjenu
- postoje ponavljani gubitci trudnoće, teški poremećaj spermatogeneze ili prijevremena insuficijencija jajnika
- prethodno je rođeno dijete ili je trudnoća bila zahvaćena genetskom bolešću
Genetsko savjetovanje prethodi odluci o testiranju
Genetski nalaz nije samo laboratorijski rezultat. Prije testiranja važno je objasniti način nasljeđivanja, vjerojatnost prijenosa bolesti, težinu i varijabilnost kliničke slike te mogućnosti prirodnog začeća, prenatalne dijagnostike, IVF-a s PGT-om ili uporabe doniranih spolnih stanica.
Testiranje se zato odabire ciljano. Nalaz varijante nejasnoga značenja ne potvrđuje nužno bolest i najčešće se ne može upotrijebiti kao pouzdana osnova za odabir embrija.
Što je preimplantacijsko genetsko testiranje – PGT
Preimplantacijsko genetsko testiranje, PGT, provodi se na stanicama uzetima iz embrija nastalog IVF postupkom. Embrij se najčešće kultivira do stadija blastociste, kada se uzima nekoliko stanica vanjskog sloja iz kojeg se poslije razvija posteljica.
Biopsirani embriji obično se zamrzavaju, a stanice šalju na genetsku analizu. Nakon dobivenih rezultata odabire se embrij prikladan za prijenos u maternicu.
PGT nije jedna jedinstvena pretraga. Vrsta testiranja ovisi o tome traži li se određena genska bolest, strukturna kromosomska promjena ili odstupanje u broju kromosoma.
PGT-M
Primjenjuje se kada u obitelji postoji poznata monogenska bolest, odnosno bolest uzrokovana promjenom jednoga gena.
PGT-SR
Primjenjuje se kada je jedan od partnera nositelj strukturne kromosomske promjene, primjerice uravnotežene translokacije.
PGT-A
Procjenjuje broj kromosoma u embriju i može prepoznati embrije s nalazom aneuploidije.
Kombinirano testiranje
U nekim se okolnostima PGT-M ili PGT-SR može kombinirati s PGT-A, nakon individualne procjene koristi i ograničenja.
PGT-M kod nasljednih bolesti
PGT-M je namijenjen parovima kod kojih postoji poznata promjena određenoga gena i značajan rizik njezina prijenosa potomstvu. Može se primijeniti kod autosomno dominantnih, autosomno recesivnih i bolesti vezanih uz kromosom X.
Prije IVF postupka potrebno je potvrditi genetsku promjenu i izraditi test prilagođen konkretnoj obitelji. Za pripremu testa ponekad su potrebni uzorci DNA drugih članova obitelji, pa postupak može trajati dulje nego standardna priprema za IVF.
PGT-M ne provjerava automatski sve moguće genetske bolesti. Njime se ciljano ispituje poznata promjena zbog koje je postupak i planiran.
PGT-SR kod kromosomskih promjena
Osoba s uravnoteženom kromosomskom translokacijom ili inverzijom najčešće je zdrava jer nije došlo do značajnog gubitka ili viška genetskog materijala. Međutim, dio jajnih stanica ili spermija može imati neuravnotežen raspored kromosoma.
Posljedice mogu biti izostanak implantacije, spontani pobačaj ili trudnoća zahvaćena kromosomskom promjenom. PGT-SR može pomoći u odabiru embrija bez otkrivene neuravnotežene promjene povezane s roditeljskim nalazom.
Prije odluke potrebno je genetsko savjetovanje jer PGT-SR ima tehnička ograničenja i ne mora uvijek razlikovati potpuno uredan embrij od embrija koji je, poput roditelja, nositelj uravnotežene promjene.
PGT-A nije univerzalni test kvalitete embrija
PGT-A procjenjuje broj kromosoma u uzorkovanim stanicama, ali ne može procijeniti sve gene, razvojni potencijal embrija niti jamčiti trudnoću i rođenje zdravog djeteta.
Može smanjiti prijenos embrija s otkrivenom aneuploidijom i u odabranih pacijentica skratiti vrijeme do trudnoće, ali nije dokazano da povećava ukupnu vjerojatnost rođenja djeteta kod svih žena koje prolaze IVF.
Korist ovisi o dobi žene, broju blastocista, prethodnim postupcima i razlogu liječenja. Ako je dostupno malo embrija, testiranje može završiti bez embrija preporučenog za prijenos.
Ograničenja PGT-a
Iako PGT može značajno smanjiti rizik prijenosa ciljane bolesti, nijedna preimplantacijska genetska analiza nije apsolutno nepogrešiva. Rezultat se temelji na malom uzorku stanica trofektoderma, a embrij može sadržavati različite stanične linije, što se naziva mozaicizam.
Mogući su neinformativan nalaz, tehničko ograničenje, mozaicizam ili rezultat čije kliničko značenje nije potpuno jasno. Osim toga, embrij bez ciljane promjene i dalje može imati druge genetske ili razvojne poremećaje koji nisu bili predmet testiranja.
Zbog rezidualnog rizika nakon ostvarene trudnoće razgovara se o mogućnostima prenatalnog probira i dijagnostike. PGT ne zamjenjuje u potpunosti prenatalno testiranje biopsijom korionskih resica ili amniocentezom.
Probir nositelja prije trudnoće
Probirom nositelja može se utvrditi nosi li osoba gensku promjenu za određenu autosomno recesivnu ili bolest vezanu uz kromosom X. Nositelj je najčešće zdrav i bez testiranja ne zna da promjenu može prenijeti djetetu.
Probir može biti usmjeren prema obiteljskoj anamnezi i podrijetlu ili obuhvatiti veći broj bolesti. Prošireni panel ne može isključiti sve nasljedne bolesti, a njegovo provođenje treba pratiti odgovarajuće savjetovanje o mogućim rezultatima i ograničenjima.
Probir nositelja nije test plodnosti. Uredan rezultat ne govori o ovarijskoj rezervi, kvaliteti spermija ili vjerojatnosti prirodnog začeća.
Kronične bolesti i plodnost
Kronična bolest ne znači automatski da će žena ili muškarac biti neplodni niti da je potreban IVF. Ipak, sama bolest, njezina aktivnost, oštećenje organa ili lijekovi koji se koriste u liječenju mogu utjecati na ovulaciju, kvalitetu spermija, seksualnu funkciju, implantaciju i sigurnost trudnoće.
Bolesti štitnjače i dijabetes
Prije trudnoće potrebno je postići dobru hormonsku i metaboličku regulaciju jer odstupanja mogu utjecati na ciklus, trudnoću i rizik komplikacija.
Hipertenzija, bolesti srca i bubrega
Procjenjuju se funkcija organa, sigurnost trudnoće i lijekovi koji se moraju prilagoditi prije začeća.
Autoimune i reumatološke bolesti
Najbolji trenutak za trudnoću obično je razdoblje stabilne bolesti uz terapiju koja se može primjenjivati u trudnoći.
Epilepsija i neurološke bolesti
Terapija i doza lijekova usklađuju se prije trudnoće, uz procjenu potrebe za većom dozom folne kiseline.
Upalne bolesti crijeva i jetrene bolesti
Aktivnost bolesti, prehrambeni status i terapija mogu utjecati na plodnost i tijek trudnoće.
Psihičke bolesti
Liječenje se planira individualno kako bi se očuvala stabilnost bolesti i izbjeglo nepotrebno ukidanje učinkovite terapije.
Kroničnu terapiju ne treba samostalno prekidati
Nagli prekid terapije može dovesti do pogoršanja bolesti, a aktivna bolest ponekad predstavlja veći rizik za trudnoću od pravilno odabranog lijeka.
Prije začeća ili početka liječenja neplodnosti potrebno je pregledati sve lijekove, dodatke prehrani i biljne pripravke. Terapija se prema potrebi mijenja u dogovoru s liječnikom koji vodi kroničnu bolest i ginekologom.
Prekoncepcijska procjena uz kroničnu bolest
Procjena se provodi prije spontanog začeća i prije početka indukcije ovulacije, inseminacije ili IVF postupka. Cilj nije postići „savršeno” zdravlje, nego utvrditi je li bolest dovoljno stabilna i može li se trudnoća planirati uz prihvatljiv rizik.
Plan može uključivati:
- procjenu aktivnosti bolesti i funkcije zahvaćenih organa
- pregled terapije i zamjenu lijekova koji nisu prikladni za trudnoću
- laboratorijske pretrage prilagođene osnovnoj bolesti
- provjeru cijepljenja i zaštite od infekcija
- prilagodbu folne kiseline i drugih dodataka prema individualnom riziku
- procjenu rizika hormonske stimulacije, tromboze, anestezije i trudnoće
- dogovor o praćenju tijekom liječenja neplodnosti i nakon ostvarene trudnoće
Kako se prilagođava liječenje neplodnosti
Način liječenja određuje se prema uzroku neplodnosti, dobi žene i zdravstvenom stanju oba partnera. Kronična bolest sama po sebi nije indikacija za IVF ako ne postoji reproduktivni razlog za takav postupak.
Kada je liječenje potrebno, mogu se prilagoditi protokol stimulacije, vrsta i doza lijekova, prevencija tromboze, način anestezije i vrijeme prijenosa embrija. Ponekad se embriji zamrzavaju, a prijenos odgađa dok se zdravstveno stanje ne stabilizira.
Kod težih bolesti odluka se donosi multidisciplinarno, uz suradnju ginekologa, specijalista humane reprodukcije, kliničkog genetičara i liječnika koji vodi osnovnu bolest.
Kada se razmatra očuvanje plodnosti
Ako bolest ili njezino liječenje mogu smanjiti ovarijsku rezervu, oštetiti testise ili zahtijevati dugotrajno odgađanje trudnoće, prije početka terapije treba razmotriti očuvanje plodnosti.
Ovisno o dobi, dijagnozi, raspoloživom vremenu i zdravstvenom stanju, moguće je zamrzavanje jajnih stanica, spermija, embrija ili reproduktivnog tkiva. Odluku je najbolje donijeti prije operacije, kemoterapije, zračenja ili druge potencijalno gonadotoksične terapije.
Cilj je sigurna trudnoća, a ne samo pozitivan test
U složenim kliničkim situacijama uspjeh se ne procjenjuje samo prema tome je li došlo do trudnoće. Jednako su važni sigurnost žene, kontrola kronične bolesti, razvoj ploda i mogućnost odgovarajućeg praćenja trudnoće.
Genetsko i prekoncepcijsko savjetovanje omogućuju paru da razumije dostupne mogućnosti, njihove granice i preostali rizik. Konačna odluka donosi se individualno, u skladu s medicinskim nalazima i vrijednostima para.
Povezane teme
Genetsko testiranje i liječenje uz kroničnu bolest dio su šire procjene plodnosti, sigurnosti trudnoće i mogućnosti medicinski potpomognute oplodnje.
Kada je potrebno savjetovanje prije trudnoće
Ako u obitelji postoji genetska bolest, jedan je partner nositelj genske ili kromosomske promjene ili živite s kroničnom bolešću, planiranje trudnoće treba započeti prije začeća ili početka liječenja neplodnosti.
Napomena: Sadržaj služi informiranju i edukaciji te ne može zamijeniti pregled, genetsko savjetovanje, dijagnozu ni individualni savjet liječnika. Genetske pretrage, PGT i liječenje neplodnosti uz kroničnu bolest određuju se prema osobnoj i obiteljskoj anamnezi, nalazima oba partnera, osnovnoj bolesti i mogućim rizicima trudnoće.