PLODNOST U POSEBNIM OKOLNOSTIMA
Ponavljani neuspjeh implantacije i ponavljani gubitci trudnoće
Ponavljani neuspjeh implantacije i ponavljani gubitci trudnoće nisu isto stanje. U prvom slučaju trudnoća se nakon prijenosa embrija ne potvrđuje, dok je u drugom trudnoća započela, ali je prestala napredovati. Njihovo razlikovanje prvi je korak prema ciljanoj obradi i razumnom planu daljnjeg liječenja.
Dva različita klinička problema
Implantacija je proces u kojem embrij dolazi u kontakt s endometrijem, pričvršćuje se i nastavlja razvoj. p>Na uspjeh utječu kromosomska urednost embrija, dob žene, stanje maternice i endometrija te okolnosti samog prijenosa.
Ponavljani neuspjeh implantacije (engl. recurrent implantation failure, RIF) opisuje ponovljeni izostanak implantacije nakon prijenosa embrija, ali se danas ne određuje jednakim brojem neuspjelih prijenosa za svaku ženu.
Neuspjeh implantacije
Nakon prijenosa embrija ne dolazi do mjerljivog porasta beta-hCG-a i trudnoća se ne potvrđuje.
Ponavljani gubitci trudnoće
Trudnoća je nastala, ali se dva ili više puta završila spontanim gubitkom.
RIF se ne određuje jednakim brojem prijenosa za sve žene
Jedan ili dva neuspjela prijenosa nisu nužno ponavljani neuspjeh implantacije. Prema suvremenom pristupu procjena se individualizira prema dobi žene, broju i razvojnom stadiju prenesenih embrija, njihovoj kvaliteti ili poznatom kromosomskom statusu te očekivanoj kumulativnoj vjerojatnosti implantacije.
Opsežnu dodatnu obradu ne treba automatski uvoditi nakon malog broja prijenosa, osobito ako nije preneseno više kvalitetnih blastocista.
Kada se razmatra obrada ponavljanih gubitaka
Obrada se može razmotriti nakon dva ili više gubitaka trudnoće. Važni su dob žene, broj i redoslijed gubitaka, gestacijska dob, prethodne uredne trudnoće te osobna i obiteljska anamneza oba partnera.
Potrebno je utvrditi kako je svaka trudnoća potvrđena i u kojoj je fazi prestala napredovati. Biokemijska, klinički potvrđena, izvanmaternična i molarna trudnoća nisu jednaki događaji i mogu zahtijevati različitu procjenu.
Najvažniji čimbenici koje treba razmotriti
Aneuploidije embrija najčešći su uzrok ranih spontanih pobačaja, a njihova učestalost raste s dobi žene. Obrada ipak obuhvaća i druge klinički relevantne čimbenike.
Građa maternice
Anomalije, polipi, submukozni miomi i priraslice mogu utjecati na implantaciju ili trudnoću.
Jajovodi i hidrosalpinks
Tekućina iz oštećenog jajovoda može smanjiti uspješnost IVF-a.
Antifosfolipidni sindrom
Dijagnoza zahtijeva odgovarajuće kliničke i laboratorijske kriterije.
Endokrini poremećaji
Bolesti štitnjače, dijabetes i druga važna odstupanja trebaju biti regulirani.
Roditeljski kromosomi
U manjeg broja parova uravnotežena kromosomska promjena povećava rizik gubitka.
Embrij i IVF postupak
Razmatraju se razvoj embrija, priprema endometrija i okolnosti prijenosa.
Ciljana obrada nakon neuspjelih implantacija
Procjena započinje pregledom dosadašnjih IVF postupaka u centru u kojem su provedeni. Razmatraju se broj i razvoj embrija, priprema endometrija, okolnosti prijenosa te stvarna vjerojatnost implantacije u prethodnim ciklusima.
Ginekološka procjena može uključivati transvaginalni ultrazvuk, procjenu šupljine maternice trodimenzionalnim ultrazvukom, sonohisterografijom ili histeroskopijom, procjenu endometrija i obradu jajovoda kada postoji sumnja na hidrosalpinks. Endokrinološka, genetska ili androloška obrada dodaje se kada postoji indikacija.
Obrada nakon ponavljanih gubitaka trudnoće
Obrada započinje detaljnom anamnezom i dokumentacijom prethodnih trudnoća. Prema kliničkoj procjeni može uključivati ultrazvučnu procjenu maternice, testiranje na antifosfolipidna protutijela, funkciju štitnjače i regulaciju drugih endokrinih bolesti.
Genetsko savjetovanje, kariotip partnera ili analiza tkiva izgubljene trudnoće razmatraju se u odabranim okolnostima. Uzrok ponekad ostaje neobjašnjen i nakon primjerene obrade; to ne znači da se uredna trudnoća ne može ostvariti.
Liječenje se određuje prema pronađenom uzroku
- promjene koje deformiraju šupljinu maternice liječe se kada mogu utjecati na implantaciju ili trudnoću
- klinički značajan hidrosalpinks najčešće se liječi prije sljedećeg IVF postupka
- bolesti štitnjače, dijabetes i drugi endokrini poremećaji trebaju biti dobro regulirani
- kod potvrđenog antifosfolipidnog sindroma primjenjuje se ciljano liječenje prema smjernicama
- roditeljska kromosomska promjena zahtijeva genetsko savjetovanje o prirodnom začeću, prenatalnoj dijagnostici i mogućnosti PGT-SR-a
- IVF protokol i prijenos embrija prilagođavaju se u centru za medicinski pomognutu oplodnju.
Može li pomoći PGT-A?
PGT-A može prepoznati embrije s otkrivenim odstupanjem broja kromosoma, ali ne poboljšava kvalitetu embrija i ne povećava njihov broj. Nije dokazano univerzalno povećanje vjerojatnosti živorođenja u žena s RIF-om niti je PGT-A rutinsko rješenje za neobjašnjene ponavljane gubitke.
O njemu se može individualno razgovarati prema dobi žene, broju raspoloživih blastocista, prethodnim trudnoćama, nalazima genetske obrade i ograničenjima postupka.
Tri ključne poruke
- Neuspjeh implantacije procjenjuje se individualno i ne određuje se istim brojem prijenosa za svaku ženu.
- Više testova i terapija ne znači nužno veću uspješnost ako rezultat ne mijenja plan liječenja.
- Empirijske imunološke i antitrombotske terapije nisu rutinsko rješenje bez potvrđenoga poremećaja ili jasne indikacije.
Koji se postupci ne preporučuju rutinski
Široka imunološka testiranja, određivanje NK stanica, HLA ili KIR podudarnosti, testovi receptivnosti endometrija, endometrijski „scratch” i testiranje nasljednih trombofilija bez jasne indikacije nisu osnovna obrada svake pacijentice.
Intralipidi, imunoglobulini, kortikosteroidi, G-CSF, PRP te empirijsko davanje aspirina ili heparina bez potvrđenog poremećaja nisu dokazano korisni za sve pacijentice. Mogu povećati troškove, odgoditi postupak i donijeti nepotrebne rizike.
Kakav je izgled za sljedeću trudnoću
Prognoza najviše ovisi o dobi žene, broju i vremenu prethodnih gubitaka, kvaliteti embrija i pronađenim čimbenicima. Mnogi parovi ostvare urednu trudnoću i nakon ponavljanih neuspjeha ili gubitaka, uključujući parove kod kojih nije pronađen jasan uzrok.
Važni su realna procjena prognoze, izbjegavanje nedokazanih postupaka i plan temeljen na nalazima. Jasne informacije, kontinuitet skrbi i psihološka podrška važan su dio liječenja.
Kada je potrebna individualna procjena
Ako se trudnoća nije ostvarila nakon više prijenosa embrija ili ste doživjeli dva ili više gubitaka trudnoće, procjena pomaže utvrditi treba li proširiti obradu maternice, endometrija i drugih mogućih čimbenika. IVF postupci i embriji dodatno se procjenjuju u nadležnom centru za medicinski pomognutu oplodnju.
Autor
Napomena: Sadržaj služi informiranju i edukaciji te ne može zamijeniti pregled, dijagnozu ni individualni savjet liječnika. Obrada ponavljanog neuspjeha implantacije i ponavljanih gubitaka trudnoće određuje se prema dobi, anamnezi, prethodnim trudnoćama, nalazima oba partnera i okolnostima provedenih postupaka.
