Liječenje žena s ponavljanim pobačajima i antifosfolipidnim sindromom

U prosjeku se izgubi oko 50% pretkliničkih i jedna petina do jedne četvrtine klinički dijagnosticiranih trudnoća. Stopa spontanih pobačaja raste s majčinom životnom dobi. U dobi od 30 godina 10% trudnoća završi spontanim pobačajem. Brojka raste s 40 godina starosti gdje iznosi oko 40%. Ponavljajući spontani pobačaji se definiraju kao 2 ili više uzastopnih gubitaka trudnoće u prvom trimestru. Oko 5% izgubljenih trudnoća spada u ponavljajuće spontane pobačaje. Preko 50% spontanih pobačaja u prvom tromjesječju je uzrokovano kromosomskim anomalijama embrija. Nakon prvog pobačaja u životu žene nije potrebna detaljna dijagnostika jer ovi genetski defekti spadaju u tipične slučajne pogreške gena.

Detaljna dijagnostika je potrebna u slučajevima gdje se ponavljaju gubici trudnoće. Multidisciplinarnim pristupom mogu se ustanoviti uzroci spontanih pobačaja u oko 50% slučajeva. Dijagnostika uključuje genetske, anatomske, hormonske, imunološke, hematološke, metaboličke i infektivne uzroke te način života. Kod 20% žena s ponavljajućim spontanim pobačajima razlog bude imunološke prirode i to najčešće antifosfolipidni sindrom (APS). Žene s APS imaju pozitivna antikardiolipinska, lupus antikoagulantna ili anti-beta2-mikroglobulin antitijela, te imale su kroz život problema s trombozama ili lošim ishodima trudnoće (teški zastoj rasta ploda, toksemija, intrauterina smrt fetusa ili ponavljajući gubici trudnoće). Rješavanje ovakvih slučajeva je dijagnostički i terapijski izazov.

Ovaj članak prikazuje najnovija saznanja o APS. Autori naglašavaju da je APS najčešća autoimuna anomalija koja je povezana s ponavljajućim gubicima trudnoće. APS se dijagnosticira na temelju povijesti bolesti pacijentice i laboratorijskim testiranjima antitijela. Ima više mehanizama kojima prisustvo antifosfolipidnih protutijela te APS može biti povezan s trudnoćom. Ova protutijela aktiviraju trombocite, endotelne stanice i monocite i sudjeluju u prokoagulantnim mehanizmima koji dovode do venske ili arterijske tromboze. Također sudjeluju u invaziji trofoblasta ometajući uredan tijek placentacije što povećava rizik za spontane pobačaje.

Provedeni su različiti pokušaji liječenja u cilju limitiranja ovih patoloških aktivnosti. Kombinacija nefrakcioniranog heparina i aspirina je smanjila stopu gubitaka trudnoća i povećala mogućnost rođenja zdravog djeteta. Oba lijeka imaju antitrombinsko i imuno-modulirajuće djelovanje. Ova oba mehanizma imaju dobar učinak na trudnoću. Općenito, u studijama su koristili 5000 – 10,000 IU nefrakcioniranog heparina dva puta dnevno u kombinaciji s 81 mg aspirina. Niskomolekularni heparin je isto tako bio korišten ali su rezultati kontradiktorni što se tiče njegovog djelovanja. U liječenju APS su isto tako korišteni steroidi i intravenski imunoglobulini, ali su rezultati isto tako bili kontradiktorni. Najvjerojatniji uzrok kontradiktornih rezultata je heterogenost studija. Izabirane su pacijentice na temelju različitih kriterija, laboratorijskih nalaza i titara antitijela. Isto tako su terapije započinjane u različitim stadijima trudnoće.

Zaključci

Obrada i liječenje žena s ponavljajućim gubicima trudnoće je teška i za pacijentice i za liječnike. Važno je općenito razgovarati o plodnosti i razlozima zašto uvijek ne dolazi do zadovoljavajućeg ishoda trudnoće bez obzira na idealne uvjete koji postoje. Pacijentice treba savjetovati što sve mogu očekivati u slučaju ponavljajućih gubitaka trudnoće. Nakon razgovora treba napraviti detaljne analize koje uključuju hormonalne testove da se isključe problemi sa štitnjačom i hiperprolaktinemijom. Potrebno je ustanoviti ovarijsku rezervu jer je niska rezerva jajnika povezana s lošijim ishodima trudnoće.

Različiti testovi se mogu koristiti u dijagnostici anatomije maternice i šupljine maternice (ultrazvuk, SIS, histerosalpingografija, MRI) da se isključe kongenitalne anomalije, miomi, adenomioza, polipi ili intrauterine adhezije. Oba roditelja trebaju napraviti kromosomsko testiranje jer u malom broju ponavljajućih gubitaka trudnoće razlozi budu nasljedni defekti kromosoma. Preporučeno je napraviti i cervikalne briseve na ureaplazmu, mikoplazmu i klamidiju iako u literaturi nema podrške za rutinski skrining. Određene životne navike (pušenje, pretjerano konzumiranje alkohola ili kave, pretjerana tjelesna težina) su povezane s gubicima trudnoće te treba uputiti pacijenticu na mijenjanje navika ako postoje. Veza između nasljedne trombofilije i gubitaka trudnoće je ponekad kontroverzna; testiranje na ova stanja se, svejedno, radi kao dio obrade.

Imunološki razlozi, posebno APS, su odgovorni za oko jednu petinu ponavljajućih gubitaka trudnoće. Dijagnoza se donosi u slučaju kliničkih problema i nalaza pozitivnih antitijela. Pokušani su različiti načini liječenja. Većina podataka su vezani uz kombinaciju heparina i aspirina. Ovi lijekovi imaju antitrombotičko i imunomodulirajuće djelovanje te na taj način imaju pozitivnu terapijsku ulogu. Mnoge studije su pokazale pozitivan efekt ovog načina liječenja. Imunoterapija za APS je manje proučavana i rezultati su kontradiktorni. Različiti ishodi su objašnjeni razlikom u populaciji pacijentica, dijagnostičkim kriterijima, testovima, dozama lijekova te početkom liječenja u odnosu na trajanje trudnoće. Trenutni dokazi pokazuju da je najuspješnija kombinacija za liječenje nefrakcionirani heparin i aspirin. U slučaju neobjašnjenih ponavljajućih gubitaka trudnoće (oko jedna polovica svih slučajeva), može se davati opća suportivna terapija – najčešće progesteronima. Ove pacijentice također treba savjetovati da, bez obzira na nedostatak specifične terapije, imaju barem 50% mogućnost za uspješnu trudnoću te da ne trebaju odustati.

Članak: Peter Kovacs. The Best Strategies for Managing Women With Recurrent Pregnancy Losses.