Uzroci neplodnosti u žene
Jajnici, ovulacija i endometrioza
Za ostvarenje trudnoće potrebni su sazrijevanje i oslobađanje jajne stanice, očuvano tkivo jajnika te funkcionalan odnos jajnika, jajovoda i okolnih zdjeličnih struktura. Poremećaji ovulacije, endometrioza, endometriomi i priraslice mogu ometati različite dijelove toga procesa, pa se dijagnostika i liječenje uvijek prilagođavaju stvarnom mehanizmu neplodnosti.
Zašto su ove teme povezane?
Jajnici imaju dvije različite, ali povezane uloge: u njima sazrijevaju jajne stanice i stvaraju se hormoni koji upravljaju menstruacijskim ciklusom. Ovulacija omogućuje oslobađanje zrele jajne stanice, dok očuvana anatomija jajnika i male zdjelice omogućuje da je fimbrije jajovoda prihvate nakon ovulacije.
Neplodnost može nastati kada ovulacija izostaje, kada je tkivo jajnika zahvaćeno endometriomom ili operacijom, kada endometrioza mijenja zdjelično okruženje ili kada priraslice poremete odnos jajnika i jajovoda. Ti se mehanizmi mogu pojaviti pojedinačno ili istodobno.
Ovarijska rezerva nije isto što i ovulacija
Redovita ovulacija ne znači nužno da je ovarijska rezerva visoka, a smanjena ovarijska rezerva ne znači automatski da žena ne ovulira ili da spontana trudnoća nije moguća. Ovarijska rezerva ponajprije opisuje preostalu količinu folikula i očekivani odgovor jajnika na stimulaciju, dok dob žene snažno utječe na kvalitetu jajnih stanica.
Zato se menstruacijski ciklus, ovulacija, dob, AMH, broj antralnih folikula i raniji zahvati na jajnicima tumače zajedno, a ne kao međusobno zamjenjivi pokazatelji plodnosti.
Poremećaji ovulacije
Anovulacija znači da jajna stanica u određenom ciklusu nije oslobođena. Najčešće se očituje rijetkim, nepravilnim ili izostalim menstruacijama, ali povremeni poremećaji mogu postojati i uz naizgled uredne cikluse. Nakon isključenja trudnoće procjenjuju se mogući hormonski, metabolički, funkcionalni i ovarijski uzroci.
PMOS je čest uzrok poremećaja ovulacije, ali pripada cjelini Reproduktivne endokrinologije zajedno s hipotalamičkom amenorejom, hiperprolaktinemijom, poremećajima štitnjače i prijevremenom insuficijencijom jajnika. Na ovoj stranici ovulaciju promatramo kao jedan od mehanizama ženske neplodnosti, bez dupliciranja njihove endokrinološke obrade.
Jajnici i endometriomi
Endometriom je cista jajnika povezana s endometriozom. Može biti pokazatelj proširenije zdjelične bolesti, upale i priraslica, ali njegov utjecaj na plodnost nije jednak u svake žene. Važni su veličina i obostranost promjena, simptomi, dob, ovarijska rezerva, stanje jajovoda i raniji zahvati.
Operacija endometrioma ne provodi se automatski samo zato što je cista prisutna. Kirurškim zahvatom može se ukloniti bolesno tkivo i poboljšati anatomija u odabranim slučajevima, ali se istodobno može izgubiti dio zdravog ovarijskog tkiva ili smanjiti prokrvljenost jajnika. Poseban oprez potreban je kod obostranih endometrioma, ponovljenih operacija i već smanjene ovarijske rezerve.
Kako endometrioza može utjecati na plodnost?
Endometrioza može mijenjati plodnost na više razina. Upala i promijenjeno zdjelično okruženje mogu utjecati na funkciju jajnika, jajovoda, oplodnju i rani razvoj zametka. Priraslice mogu fiksirati jajnik, promijeniti položaj jajovoda ili onemogućiti fimbrijama da prihvate jajnu stanicu.
Težina boli ne pokazuje pouzdano opseg bolesti ni stupanj utjecaja na plodnost. Neke žene s minimalnim promjenama imaju poteškoće sa začećem, dok druge s opsežnijim nalazom zatrudne spontano. Zato se odluke ne donose samo prema stadiju endometrioze, nego prema cjelovitoj reproduktivnoj slici para.
Endometrioza i adenomioza nisu ista bolest
Endometrioza označava prisutnost tkiva sličnog endometriju izvan maternice, dok je adenomioza smještena u stijenci maternice. Često se pojavljuju zajedno i mogu dijeliti simptome, ali ne utječu na plodnost istim mehanizmima.
U ovoj mini cjelini zajednička stranica služi razumijevanju bolesti i njihove dijagnostike. Endometrioza je izravnije povezana s jajnicima, zdjeličnom upalom i priraslicama, dok se utjecaj adenomioze ponajprije odnosi na miometrij, materničnu funkciju i implantaciju.
Priraslice mogu poremetiti anatomiju bez začepljenja jajovoda
Priraslice su vezivne trake koje mogu nastati nakon endometrioze, upale, operacije ili krvarenja u maloj zdjelici. Mogu povezati jajnik, jajovod, maternicu, crijevo i zdjeličnu stijenku te ograničiti njihovu pokretljivost.
Jajovod može biti prohodan na HSG-u ili HyCoSy-ju, a ipak funkcionalno otežano prihvaćati jajnu stanicu ako su fimbrije zarobljene priraslicama ili je jajnik pomaknut i fiksiran. Laparoskopija omogućuje izravnu procjenu i eventualno liječenje, ali se ne provodi rutinski u svake žene s neplodnošću.
Kako se planira obrada?
Obrada započinje reproduktivnom anamnezom, procjenom menstruacijskih ciklusa, simptoma endometrioze, ranijih upala i operacija te trajanjem pokušavanja začeća. Transvaginalni ultrazvuk procjenjuje jajnike, antralne folikule, endometriome, maternicu i moguće znakove priraslica ili duboke endometrioze.
Hormonske pretrage odabiru se prema ciklusu i kliničkoj sumnji. Prohodnost jajovoda i spermiogram partnera procjenjuju se dovoljno rano jer ovarijski ili endometriotični nalaz ne mora biti jedini uzrok neplodnosti. Magnetska rezonancija i laparoskopija primjenjuju se ciljano, kada rezultat može promijeniti liječenje.
Liječenje se ne određuje samo prema dijagnozi
Kod anovulacije liječi se uzrok i prema potrebi potiče ovulacija. Kod endometrioze se izbor između pokušavanja spontanog začeća, operacije, jednostavnijeg liječenja i IVF-a temelji na dobi, ovarijskoj rezervi, boli, trajanju neplodnosti, stanju jajovoda, spermiogramu i ranijim operacijama.
Hormonska terapija može učinkovito ublažiti bol i smanjiti aktivnost endometrioze, ali tijekom njezine primjene ne ostvaruje se trudnoća. Operacija može biti korisna u odabranim situacijama, ali nije neutralna za jajnik; zbog toga se plan liječenja mora donositi individualno i s jasnim reproduktivnim ciljem.
Tri ključne poruke
- Ovulacija, ovarijska rezerva i kvaliteta jajnih stanica povezani su, ali nisu isti pojmovi.
- Endometrioza može utjecati na jajnike, jajovode i zdjeličnu anatomiju i bez izraženih simptoma.
- Operacija endometrioma nije automatski najbolji izbor jer može dodatno smanjiti ovarijsku rezervu.
Kada je potrebna ciljana procjena?
Neredoviti ciklusi, izostanak ovulacije, bolne menstruacije, bol tijekom odnosa, endometriom, ranija operacija jajnika ili zdjelice te poteškoće sa začećem razlog su za procjenu ovulacije, ovarijske rezerve i zdjelične anatomije.
Autor
Napomena: Sadržaj na ovoj stranici služi informiranju i edukaciji te ne može zamijeniti pregled, dijagnozu ni individualni plan liječenja. Značenje ovarijskog, endometriotičnog ili hormonskog nalaza procjenjuje se u kontekstu dobi, simptoma, ovarijske rezerve i nalaza oba partnera.
