Liječenje upalnih bolesti vulve zahtijeva pogled s više strana

Rani stadiji upalnih stanja vulve, posebno lichen sclerosus i lichen planus, mogu oponašati stanja bez ožiljaka, poput alergijskog kontaktnog dermatitisa, što dijagnostiku čini izazovnom prije nego što se razviju ožiljci ili promjene u strukturi, istaknula je dr. Christina Kraus, docentica dermatologije na Sveučilištu Kalifornija, Irvine.

Ova autoimuna upalna kožna stanja uglavnom zahvaćaju genitalno područje, uključujući vulvu i perianalno područje.

Na konferenciji ODAC Dermatology 2025., dr. Kraus predstavila je strategije za uključivanje sistemskih lijekova izvan odobrene indikacije i topikalnih preparata u liječenju izazovnih slučajeva.

Navela je da će većina pacijentica s dermatozama vulve pozitivno reagirati na topikalne kortikosteroide visoke jačine. Međutim, za pacijentice koje ne pokazuju poboljšanje standardnim liječenjem, ne podnose topikalne steroide ili bi mogle imati koristi od dodatne terapije, sistemski lijekovi koji se koriste za druga autoimuna stanja mogu biti učinkoviti.

Za ove rezistentne pacijentice, sistemska terapija postaje ključna za kontrolu upale i smanjenje rizika od komplikacija koje dovode do dugotrajnih funkcionalnih oštećenja, poput ozbiljnog stvaranja ožiljaka, naglasila je.

Sistemske terapije i liječenje

Sistemske terapije za vulvovaginalni lichen planus, koji obično zahvaća sluznicu i pojavljuje se kao svrbežom praćene ljubičaste lezije, uključuju:

• Sistemske steroide
• Oralne inhibitore Janus kinaze (JAK)
• Ciklosporin
• Metotreksat
• Mikofenolat mofetil
• Hidroksiklorokin
• Inhibitore interleukina-23
• Oralne retinoide
• Apremilast
• Adalimumab
• Intravenozni imunoglobulin

Kod pacijentica s lichen sclerosusom, koji se pojavljuje kao svrbežom praćene bijele mrlje na vulvi, terapija održavanja je ključna kako bi se spriječilo stvaranje ožiljaka i smanjio rizik od maligniteta, rekla je Kraus. Istraživanja o sistemskom liječenju lichen sclerosusa uključuju mnoge iste lijekove kao i za lichen planus, uz dodatak dupilumaba.

Napomenula je da se vulvovaginalni lichen planus može preklapati s lichen sclerosusom te se može pojaviti zajedno s oralnim, kožnim ili ezofagealnim lichen planusom.

Dr. Kraus izjavila je za Medscape Medical News da neoplastična stanja poput extramamarne Pagetove bolesti, koja se često javlja kao osip sa svrbežom, mogu oponašati upalne dermatoze vulve. „Ako pacijentice sa sumnjom na dermatitis vulve ne reagiraju na standardne tretmane, biopsija tkiva i dodatne evaluacije su ključne,“ rekla je.

„Slično tome, lezije koje ne reagiraju na liječenje kod lichen sclerosusa, poput papula, nodula ili hiperkeratotičnih područja, trebale bi izazvati sumnju na planocelularni karcinom ili njegovu prekanceroznu leziju, diferenciranu vulvarnu intraepitelnu neoplaziju,“ dodala je.

Klinički aspekti

Važno je uzeti u obzir estrogenski status pacijentice, jer su i lichen sclerosus i vulvovaginalni lichen planus česti kod postmenopauzalnih žena, a rješavanje ovih stanja, uz osnovni upalni poremećaj, može pomoći u kontroli simptoma, napomenula je Kraus.

„Prije početka sistemskog liječenja, zajedničko donošenje odluka s pacijenticom je ključno, uključujući rasprave o primjeni ovih tretmana izvan odobrenih indikacija te o njihovim rizicima i koristima,“ rekla je Kraus za Medscape Medical News. „Čak i ako su sistemski lijekovi izvan zone ugodnosti kliničara, važno je biti svjestan ovih opcija i njihove primjene u drugim upalnim kožnim poremećajima,“ dodala je.

U primarnoj zdravstvenoj zaštiti nije neuobičajeno upravljati upalnim vulvovaginalnim stanjima, budući da se pacijentice često osjećaju ugodnije dijeleći osjetljive informacije sa svojim liječnicima primarne zaštite. Također, liječnici primarne zaštite češće viđaju pacijentice i mogu biti dostupniji.

Međutim, pacijentica koja ne pokazuje poboljšanje standardnom terapijom (obično topikalnim steroidima) ili zahtijeva kroničnu svakodnevnu primjenu ultrajakih topikalnih steroida bez precizne dijagnoze trebala bi biti upućena stručnjaku za bolesti vulve (dermatologu ili ginekologu), rekla je Kraus. Također, preporučuje upućivanje specijalistima za pacijentice s promjenama strukture/scarringom, teškom bolešću koja zahtijeva razmatranje sistemskih lijekova ili s nelečećim ulceracijama/erozijama/hiperkeratotičnim lezijama koje mogu ukazivati na malignitet.

Topikalne opcije

Za većinu pacijentica koje se liječe topikalnim lijekovima, opcije izvan odobrenih indikacija za lichen sclerosus i vulvovaginalni lichen planus uključuju topikalne inhibitore kalcineurina poput takrolimusa. Međutim, Kraus je u svojoj prezentaciji napomenula da pacijentice treba savjetovati o mogućem osjećaju pečenja pri primjeni. Također se mogu razmotriti topikalni JAK inhibitori izvan odobrenih indikacija; međutim, postoji hitna potreba za dobro dizajniranim studijama koje bi procijenile njihovu sigurnost, učinkovitost i dugoročne ishode u ovom kontekstu.

Dr. Kraus izjavila je za Medscape Medical News da i dalje postoje značajni istraživački nedostaci u upravljanju vulvovaginalnim poremećajima. „Trenutno ne postoje terapije odobrene od FDA za lichen sclerosus ili vulvovaginalni lichen planus, što ističe potrebu za istraživanjima koja bi otkrila njihovu molekularnu patogenezu, identificirala biomarkere i razvila ciljne terapije,“ rekla je.

Ginekološki uvidi

„Dermatoze vulve, poput lichen sclerosusa i lichen planusa, često su neprepoznate ili pogrešno dijagnosticirane,“ rekla je dr. Jill M. Krapf, ginekologinja specijalizirana za endopelvičnu bol i kožne poremećaje u Tampi, Florida.

„Lichen sclerosus ima prosječno petogodišnje kašnjenje u dijagnozi i često se pogrešno dijagnosticira kao kronične gljivične infekcije,“ napomenula je.

Krapf dijagnosticira ova stanja temeljitim pregledom vulve koji može uključivati vulvoskopiju. Ako postoji sumnja u dijagnozu, biopsija vulve može potvrditi stanje i isključiti druge bolesti.

Prvi korak, pregled vulve, često se žuri ili zanemaruje od strane kliničara, rekla je Krapf za Medscape Medical News.

Savjeti za liječenje

Identificirajte sve popratne vulvarne poremećaje, poput genitourinarnog sindroma menopauze, koji uključuje stanjivanje tkiva i nelagodu, rekla je Krapf.

Nepotpuni odgovor na protuupalne topikalne preparate kod stanja poput lichen sclerosusa često proizlazi iz nedostatka uputa o pravilnoj primjeni lijekova, napomenula je. „Nepravilna primjena topikalnih steroida može dovesti do stanjivanja kože i sekundarnih bakterijskih ili gljivičnih infekcija. Ako su ovi uvjeti isključeni ili postoji šire zahvaćanje kože tijela, mogu se razmotriti sistemski kortikosteroidi ili oralni imunosupresivi,“ rekla je Krapf.

Krapf je naglasila da je važnije posjetiti liječnika s iskustvom i obukom u liječenju boli i kožnih stanja vulve nego specijalnost liječnika. Neki ginekolozi imaju naprednu obuku i stručnost u vulvarnim dermatozama; neki dermatolozi pregledavaju i liječe dermatoze vulve, dok drugi možda ne, rekla je. „Uputite pacijenticu specijalistu ako dijagnoza nije jasna nakon biopsije ili ako prvi linijski tretmani ne djeluju,“ rekla je Krapf. „Ginekolog može uputiti pacijenticu dermatologu ako postoje ekstragenitalne kožne lezije ili rijetki kožni poremećaji,“ dodala je.

Multifaceted Approaches Needed for Inflammatory Vulvar Disease - Medscape - February 03, 2025.

Dr. Vesna Harni powered by AI Chat GPT 4,0