Laser u liječenju lihena sklerozusa

Vulva / vanjsko spolovilo žene predstavlja najvidljiviji ženski spolni organ, kome pripada najmanje pažnje u medicinskoj literaturi, zbog čega se naziva i "zaboravljenim spolnim organom". Lichen sklerozsu / LS poznat je i kao lichen sclerosus et atrophicus / LSA, obliterirajući kserotični balanitis u muškaraca, Csillagova bolest, bijeli lišaj, hipoplastična distrofija, bolest bijelih mrlja i krauroza vulve. LS najčešće zahvaća anogenitalnu regiju s 85% -98% slučajeva, dok se ekstragenitalni LS može vidjeti u 15% -20% slučajeva.

Vulvarni lihen sklerozus / VLS je kronična upalna dermatoza koju karakterizira stvaranje upale i u konačnici ozbiljne ožiljne tvorbe što dovodi do skvrčavanja / atrofije pogođenog tkiva. U žena je vulva glavni ciljni organ.. Uzrok je značajne nelagode (svrab, svrbež, zatvor i dispareunija) i obolijevanja (introitalno suženje, obliteracija klitorisa i atrofija malih labija). Pojavnost ima dva vrška, javlja se u žena prosječne dobi dijagnoze od 60 godina i djevojčica prosječne dobi od 7,6 godina, dok je prosječna dob dijagnoze kod dječaka 9-11 godina. Žene su češće pogođene od muškaraca s omjerom 10: 1, osobito tijekom menopauze, ali također mogu biti pogođene mlađe žene ili djevojke.

Točna etiologa LSA nije poznata, a postulirani su genetički, autoimuni, infektivni i hormonski čimbenici:

Genetički uzrok

Niti genitalna, niti ekstragenitalna forma lihena sklerozusa nema poznatu rasnu sklonost. Prividna je genetska predispozicija koja se temelji na grupiranju u obitelji. Zabilježene su veće stope LS-a među blizancima i članovima obitelji. Značajna povezanost s HLA klasom II antigena DQ7.

Autoimunost

Jaka povezanost s autoimunim poremećajima zabilježena je kod 21,5% -34% bolesnika i do 74% pacijenata kod kojih je utvrđeno da imaju autoantitijela. Česti poremećaji povezani s LS-om su alopecija areata, vitiligo, bolest štitnjače, dijabetes melitus tip 1 i perniciozna anemija. Žene s vulvarnim lihenom sklerozusom imaju veću stopu pridruženih autoimunih bolesti, posebno autoimunih bolesti štitnjače u usporedbi s muškarcima.

Infektivni uzrok

Lihen sklerozus nije zarazan, ali se u njegovoj etiologiji razmatraju i bakterijski i virusni patogeni poput humanog papiloma virusa (HPV), hepatitisa C i borelije burgdorferi, mnogi s konfliktnim rezultatima.

Hormonski čimbenici

Veća učestalost VLS-a kod žena u postmenopauzi i prepubertalnih djevojčica s niskom razinom estrogena ukazuje na hormonski utjecaj u nastanku lihena, ali zaštitni učinak estrogena nije pokazan. Androgen osjetljivi fibroblasti na koži vulve odgovorni su za sklerozu. Nakon prve menstruacije, povećan je metabolizam testosterona u koži genitalija, čemu se možda može pripisati spontano poboljšanje dječjeg VLS-a. Uporaba oralnih kontraceptiva u premenopauzi je 2.5 puta rizičnija za pojavu lihena, pokazujući izmijenjenu hormonalnu os kao mogući faktor koji doprinosi pojavi LS. Lihen sklerozus se može pojaviti zajedno s drugim upalnim stanjima, poput psorijaze.

Vulvarni lihen sklerozus izaziva intenzivan svrbež, nastanak bijelih mrlja i ploča i atrofiju kože vanjskog spolovila, što može dovesti do stenoze i bolova pri mokrenju ili defekaciji. Drugi je vodeći uzrok ne-neoplastičnih vulvarnih bolesti i najčešći uzrok kronične vulvarne bolesti s procijenjenom prevalencijom od 1:30–1:1,000. VLS ima maligni potencijal od 3.5%, zbog čega se ranije svrstavao u vulvarne prekanceroze. Danas se lihen sklerozus vulve ne ubraja u prekanceroze vulve, ali jed dobro dokumentiran nastanak prekanceroza (dVIN) na temelju lihena sklerozusa i drugih kroničnih mehaničkih i upalnih oštećenja vulve. Standardno liječenje ove bolesti je uporaba lokalnih kortikosteroida za smanjenje kliničkih simptoma i odgađanje povrata bolesti.

Na lihen sklerozus može se sumnjati u pacijenata na temelju vizualnog kliničkog promatranja zajedno s kliničkom simptomatologijom. Međutim, dijagnoza se može postaviti samo biopsijom i patološkom potvrdom. Patološki kriteriji za dijagnozu uključuju sljedeće: atrofija epitela (npr. smanjenje debljine stanice s 20 stanica na <8 stanica; poremećaj bazalnog staničnog sloja; kolagenizacija podležećeg dermisa; smanjenje vaskularnosti; nedostatak epitelnih produljaka i dermalnih papila i hiperkeratoza.

Za većinu, liječenje lihena sklerozusa nije se razvilo izvan lokalne primjene steroida. Minimalni pomaci u liječenju lihena sklerozusa usredotočeni su uglavnom na razvoj sve potentnijih kortikosteroida za lokalnu primjenu od strane farmacetuske industrije. Najčešće korišteni lijek za lokalnu upotrebu je klobetazol propionat. Problem s lokalnim steroidnim lijekovima, posebno kroničnom, dugotrajnom uporabom, je sklonost lokalnih lijekova da pogoršaju atrofiju i stvore povećani rizik od infekcije kože. Daljnje varijacije koje se odnose na broj primjena dnevno i količinu primijenjenog lijeka stvaraju nepreciznost. Za prevladavanje gore spomenutih problema prijavljena je alternativna tehnika dvomjesečnih subdermalnih injekcija Dekadron. Prednosti ovih injekcija su; (1) injekcija steroida izravno u dermis; (2) poznata doza injiciranog lijeka u ciljno tkivo; (3) liječenje koje se primjenjuje svaka 2 mjeseca, a ne svakodnevno, i (4) smanjeni rizik od inicirane atrofije.

Laserska terapija lihena sklerozusa

Odnedavno je laserska terapija prihvaćena kao korisna alternativa lokalnoj primjeni estrogena, kao i drugi topičkih pripravaka, jer proizvodeći zagrijavanje na razini vaginalnih staničnih struktura poništava učinke starenja, odnosno atrofiju. Podatci iz istraživanja podržavaju tezu da subablativna laserska energija djeluje na poništavanje nekih štetnih učinaka vaginalne atrofije. Nije ispitano pridonosi li laserska terapija porastu kolagena. S obzirom da je vidljivi učinak CO2 laserskih postupaka stvaranje mikropora u vaginalnoj stijenci, osim aplikacije topline u subepitelna tkiva, stvaranje novih krvnih žila – neovaskularizacija bi bila više nego vjerojatno najlogičnije objašnjenje trajnih prednosti laserskog liječenja. Dodatna prednost laserskog postupka je ta što je to mehanički postupak, a ne medikamentozno liječenje (uzimanje lijekova).

Rezultati medicinskih istraživanja

Laserska terapija u postmenopauzalnih žena smanjila je težinu simptoma, poboljšala kvalitetu života i regeneraciju vaginalnog epitela. U istraživanju Bagisha, poboljšanju subjekitvnih simptoma nastupilo je u 90.3% pacijentica, sa značajnim padom svrbeži i nelagode pri spolnom odnosu. Sveukupno su 96.7% liječenih pacijentica bile zadovoljne. Nakon liječenja se redovito uočavaju blaga hiperemija, blaga bolnost i otečenost tretiranog područja, bez značajnih neželjenih učinaka. Frakcijski CO2 laser je učinkovit, nanosi minimalna oštećenja, neželjene reakcije su prihvatljive, pa je ovaj postupak i način liječenja lihena sklerozusa.

Istraživanje kineskih znanstvanika je pokazalo prestanak svrbeži, bolnosti i nelagode u 88.8% pacijentica s VLS nakon terapije s frakcijskim CO2 laserom. Poboljšanje boje, elastičnosti i vaskularizacije kože u 96.3% pacijentica. Zaključak studije je da je frakcijska CO2 laserska terapija korisna opcija u liječenju vulvovaginalne atrofije i lihena sklerozusa vulve.

Uporedo ili neovisno o uporabi laserske terapije, u liječenju VLS se mogu primjenjivati i matične stanice, što je preporuka australske studije. Injekcija plazme bogate trombocitima (PRP) u zahvaćena područja rezultirala je regeneracijom normalne kože. U tom istraživanju postupak je ocijenjen sigurnim, te je zabilježeno značajno povlačenje simptoma i objektivno poboljšanje bolesnica s genitalnim LS-om nakon liječenja PRP-om.

Broj medicinskih studija koje potvrđuju učinak, sigurnost i dobrobit terapije VLS frakcijskim CO2 laserom se svakim danom gomiluju, a pacijentice su ovaj učinak i same prepoznale. Pitanje je vremena kada će ovaj postupak ući u kliničku rutinu u liječenju vulvarnog lihena sklerozusa.

dr. Vesna Harni