Laserska fototerapija

Promjene kože u intimnom području su prirodne i dio su biološkog procesa starenja neposredno povezanog sa starenjem ostalih organa. Razlog tome je anatomska i fiziološka povezanost kože intimnog područja s organima koje prekriva. Manji, u smislu manje vidljiv i povezan s manje nelagode, je izgled kože koja stari. Prirodnim starenjem i promjenama u strukturi epidermisa, koža postaje tanja, fragilnija, suha, hrapava, neelastična, sklonija je pucanju i manje je otporna prema prodoru stranih tvari i bakterija. Međutim, starenje kože i promjene u razini estrogena u prijelaznom razdoblju i menopauzi, uzrokuju i promjene u strukturi potkožnog tkiva, gdje se smanjuje broj stanica kao i broj krvnih žila uslijed čega nastaju brojne smetnje koje bitno utječu na kvalitetu svakodnevnog, kao i spolnog života žene.

Posebno poglavlje u životu svake žene predstavljaju porod i porođajne traume, ginekološke operacije pri kojima se odstranjuju maternica i jajnici, ali i uzimanje antiestrogena u okviru liječenja nekih malignih bolesti, kao što je to rak dojke. Pored toga, oštećenja u imunološkom odgovoru koja izazivaju kožne bolesti kao što su vulvarne dermatoze - lihen sklerozus, planus i simpleks, izazivaju brojne, često nesnosne tegobe.

Najčešći od ovih simptoma su:

• svrbež i pečenje u intimnom području,
• suhoća i pucanje kože,
• slabost i gubitak elastičnosti kože i sluznica i
• bolnost prilikom intimnog odnosa.

Ovi problemi često se ignoriraju kako od strane pacijentica tako i od strane liječnika, svrstavajući se u neželjene pojave prirodnog procesa starenja. Poliklinika Harni je prva zdravstvena ustanova u Hrvatskoj koja je započela brigu o ovim tegobama na novi, inovativan način, uporabom suvremene i moćne laserske tehnologije u različitim oblicima kao što su laserska fototerapija, laserska fotodestrukcija i laserski skalpel / laserska kirurgija.

Laserska fototerapija

Laserske tehnologije obuhvaćaju nekoliko postupaka u ginekološkoj praksi. Prije svega to je uporaba toplinske energije laserskog svjetlosnog snopa za revitalizaciju tkiva s ciljem regeneracije i pomlađivanja, što se naziva laserska fototerapija. Laserska fototerapije novi je jedinstveni metod obnavljanja i pomlađivanja tkiva u intimnom području. Pomoću laserske svjetlosti koju oslobađa sonda, laserski sustav oslobađa toplinsku energiju, koja se u vidu laserskih stupaca upucava u dublje slojeve tkiva. Između laserskih stupaca ostaju područja ili frakcije netaknutog tkiva, zbog čega se ovaj tip laserske fototerapije naziva frakcijski laser. Frakcijski laser omogućuje poticanje staničnih promjena koje pomažu u promicanju ozdravljenja i smanjuju vrijeme preoblikovanja tkiva nakon tretmana.
 
Laserska svjetlost stimulira prirodne procese povećanja protoka krvi i potiče stvaranje kolagena, koji poboljšavaju integritet i elastičnost kože i mukoze. Postupak preoblikavanja i regeneracija tkiva učinkovit je u ublažavanju bolnosti kod atrofije ili jednostavnog poboljšanja elastičnosti stijenka intimnih organa za učinak pomlađivanja. Mehanizam djelovanja laserske svjetlosti obuhvaća aktivaciju fibrocita i njihov prijelaz u matičnu formu fibroblasta koji stvaraju molekule tropokolagena. Ova tvar sudjeluje u stvaranju proteglikanskih kompleksa koji vezuju velike količine vode time povećavajući vlažnost ovog područja i umnožavanju kolagenih vlakana čime se poboljšava elastičnost mukoze i učinkovito pomlađuje i obnavlja tkivo ne samo u estetskom, već i u terapijskom smislu. Popularni naziv ovog postupka,  MonaLisa Touch ili dodir Mona Lize, nastao je prema najčuvenijem zagonetnom smješku.

Obnavljanjem tkiva,  oporavljaju se funkcije:

• prehrane tkiva,
• vlaženja,
• tonusa i
• osjetljivosti.

Uporaba frakcijskog lasera je najveća prednost MonaLisa Touch postupka, kako za rezultate tako i sigurnost pacijentice, jer je na ovaj način toplinska energija pohranjena u idealnoj dubini u tkivu. Frakcijski laserski tretman ostavlja većinu površinskog epitelnog sloja netaknutom, što je važno iz perspektive sigurnosti. Sam tretman je neinvazivan i ne zahtijeva anesteziju.

Objavljena istraživanja pokazuju da se najbolji učinak dobije nakon tri fototerapijska postupka, koji se obavljaju u razmacima od 6-8 tjedana. Većina pacijenata primjećuje značajno poboljšanje već nakon prvog postupka. Kod uznapredovalih promjena, pacijentima se preporučuje godišnja kontrola i eventualno ponavljanje postupka. Bilo da ste u potrazi za ublažavanjem simptoma atrofije, ili želite učinak pomlađivanja, laserska fototerapija je održiva opcija, potpomognuta kliničkim istraživanjima i brojnim uspjesima u ginekološkim postupcima.

Pored vaginalne atrofije, vrlo često osobito kod naglog mršavljenja ili prirodno sa starenjem dolazi do prekomjerne relaksacije i otezanja kože vulve i velikih usana. Opuštanje kože je prirodan proces koji često obuhvaća tkivnu atrofiju, kao posljedicu normalnog vulvovaginalnog starenja i povezan je sa smanjenjem krvnog optoka ili gubitkom hormonalne stimulacije. Također može biti posljedica trudnoće i poroda, ili značajnog gubitka tjelesne težine u mlađih žena. U ovim slučajevima se koristi isti postupak laserske fototerapije koji izaziva zatezanje vulve, regeneraciju kože i potkožnog tkiva kao i pomlađeni izgled. Promjenom karakteristika laserskih snopića, povećanjem njihove gustoće i smanjenjem dubine ciljaju se melanociti u bazalnom sloju epitela. Ove stanice nose tamni pigment melanin, pa se pored navedenog laserska fototerapija može služiti i za izbjeljivanje tamnijih područja vulve ili oko anusa. U nastavku na laserski postupk, u svrhu izbjeljivanja se tijekom sljedećih tri tjedna nastavlja s uporabom određenih kozmetičkih sredstava koji pospješuju piling slojeva kože. Ovo je isključivo estetski zahvat.

Pored vaginalne atrofije, laserska fototerapija primjenjuje se u liječenju vulvarnih dermatoza i prije svega lihena sklerozusa, vulvodinije i inkontinencije. U okviru ginekološke estetike prepoznate indikacije za lasersku fototerapiju su prekomjerna relaksacija i opuštanje kože u predjelu vanjskog spolovila, kao i njeno izbjeljivanje. Vrlo često, osobito kod naglog mršavljenja ili prirodno sa starenjem dolazi do prekomjerne relaksacije i otezanja kože vulve i velikih usana. Opuštanje kože je prirodan proces koji često obuhvaća tkivnu atrofiju, kao posljedicu normalnog vulvovaginalnog starenja i povezan je sa smanjenjem krvnog optoka ili gubitkom hormonalne stimulacije. Također može biti posljedica trudnoće i poroda, ili značajnog gubitka tjelesne težine u mlađih žena. U ovim slučajevima se koristi isti postupak laserske fototerapije koji izaziva zatezanje vulve, regeneraciju kože i potkožnog tkiva kao i pomlađeni izgled. Promjenom karakteristika laserskih snopića, povećanjem njihove gustoće i smanjenjem dubine ciljaju se melanociti u bazalnom sloju epitela. Ove stanice nose tamni pigment melanin, pa se pored navedenog laserska fototerapija može služiti i za izbjeljivanje tamnijih područja vulve ili oko anusa. U nastavku na laserski postupk, u svrhu izbjeljivanja se tijekom sljedećih tri tjedna nastavlja s uporabom određenih kozmetičkih sredstava koji pospješuju piling slojeva kože. Ovo je isključivo estetski zahvat.

Laserska fototerapija kod vulvodinije

Vulvodinija označuje bolnost u predjelu vulve koja traje najmanje 6 mjeseci u odsutnosti specifičnog uzroka ove boli. Dijagnoza vulvodinije se postavlja na temelju Friedrichovih kriterija. U postavljanju dijagnoze su odlučujući anamnestički podatci o dispareuniji i neugodnim senzacijama u predjelu vulve koji traju dulje od 6 mjeseci, i za koje se ne nalazi objektivan razlog. Dispareunija se danas procjenjuje na temelju Marinoff-indeksa, Marinoff-1 označuje nelagodu pri spolnom odnosu, Marinoff-2 je povremeno izbjegavanje spolnih odnosa zbog bolnosti i Marinoff-3 je potpuni prekid spolne aktivnosti usljed bolnosti u predjelu vulve.  

Anamnestički je važna bilo koja neugodna senzacija u predjelu vulve bez specifičnog uzroka, pored bolnosti, to su ubadanje probadanje, svrbež, pečenje. Bol je često provocirana nošenjem uske odjeće, nemogućnošću uporabe tampona i vožnje bicikla, nelagodom prilikom mokrenja. 

Klinički pregled obuhvaća Cotton-Swab test i vulvoskopiju. Cotton-Swab test je test pamučnim štapićem kojim se mapira bolnost i konačno nativnom vulvoskopijom i provokacijskim testom se dijagnoza potvrđuje ili odbacuje.
 
Na temelju prospektivnih studija i randomiziranih kliničkih pokusa, najučinkovitiji kirurški postupak u liječenju vulvodinije i provocirane vestibulodinije je vestibulektomija.  Dispareunija s potpunom apareunijom (Marinoff Indeks 3) je smanjena sa 72% prije zahvata na 11% poslije zahvata. Sam zahvat bio je praćen nisko stopom komplikacija, a rizik povrata bolesti je bio vrlo nizak. Učinkovitost frakcijske CO2 laserske terapije jednaka je učinkovitosti vestibulektomije u liječenju pacijentica s vulvodinijom. Uništavanjem umnoženih krvnih žila koje stoje iza eritema i punktacija, uništavaju se i abnormalna živčana vlakna te potiče normalna stanična proliferacija i remodelacija tkiva, nakon čega se stanje u okviru narednih 3 tjedna poboljšava. 

Preliminarna serija bolesnica liječenih frakcijskom CO2 laserskom mikroablacijom pokazala je značajno poboljšanje dispareunije i VAS nakon 3 laserska postupka. Autori preporučuju primjenu frakcijskog CO2 lasera u liječenju vestibulodinije i GSM. Kumulativno poboljšanje bolnosti u introitusu, te općenito vulvarne boli i svrbeži nakon tri laserska postupka. Primjene frakcijskog CO2 lasera u liječenju provocirane vestibulodinije je pokazala statistički značajno poboljšanje simptoma u  odnosu na placebo od 34%. Nije zabilježena razlika u ishodima testa pamučnim štapićem, testa tamponom, VAS, intenzitetu tegoba i učestalost spolnih odnosa. Kompletno povlačenje simptoma postignuto je u >60% pacijentica i poboljšanje simptoma u >90% pacijentica.

Pored vulvodinije, frakcijski laser se koristi za poboljšanje izgleda postoperativnih ožiljaka i strija, dok je lasersko liječenje inkontinencije zasebno opisano.

dr. Vesna Harni