Lasersko liječenje urogenitalne atrofije

Genitourinarni sindrom menopauze / GSM sveobuhvatni je termin koji uključuje vulvovaginalne simptome i simptome donjeg urinarnog trakta povezanih s niskom razinom estrogena. Termini vulvovaginalna atrofija i atrofični vaginitis, koji su se do nedavno koristili općenito, imali su ograničenje jer nisu pokrivali cijeli spektar simptoma i nisu implicirali povezanost simptoma sa  smnjenom razinom estrogena u razdoblju menopauze.

Vaginalna atrofija uzrokovana je hormonskim promjenama povezanim s menopauzom, ali se često javlja i kod žena kod kojih je smanjena proizvodnja estrogena ili koje primaju antihormonsku terapiju zbog malignih oboljenja npr. raka dojke ili endometrija. Slično stanje nastaje i nakon porođaja, tijekom dojanja kada se prirodno mijenjaju hormonski obrasci te potiče dojenje na račun snažnog fiziološkog pada razine estrogena.

Vaginalna atrofija se odlikuje stanjenjem, sušenjem i upalnim promjenama vaginalnih stijenki, što smanjuje kvalitetu svakodnevnog života stvarajući probleme s mokrenjem, te uzrokuje bolnost pri spolnom odnosu, ali i svakodnevnim aktivnostima. Samo manji broj žena pripisuje simptome hormonskim promjenama, većina žena se ne konzultira s ginekologom o svojim simptomima, smatrajući ih dijelom normalnog starenja. Također, određeni broj žena još uvijek nije spreman uzimati hormonsko nadomjesno liječenje zbog zabrinutosti zbog štetnih učinaka uključujući karcinom.

Primarni cilj liječenja GSM je ublažavanje simptoma. Za žene s vulvovaginalnim simptomima koje nisu povezane s seksualnom aktivnošću, terapija prvog izbora uključuje vaginalne ovlaživače s dugim djelovanjem i male doze vaginalnog estrogena s kratkoročnim djelovanjem. Za žene s vulvovaginalnim simptomima vezanim uz seksualnu aktivnost, potrebno je postupno liječenje. Trenutno dostupne mogućnosti liječenja uključuju nehormonske vaginalne lubrikante koji se mogu koristiti tijekom seksa, vaginalne ovlaživače u obliku kreme s dugim djelovanjem, sistemnu hormonsku terapiju (oralnu i transdermalnu) i vaginalnu terapiju niskim dozama estrogena (npr. vaginalne kreme, intravaginalne tablete ili intravaginalni prstenovi).

Iako još uvijek nema dovoljno podataka o uporabi lokalnog estrogena u liječenju simptoma donjeg urinarnog trakta, takva je terapija opisana u nekim studijama. Cimicifuga, koji se najčešće koristi kao fitoterapija kao nadomjestak hormona u zapadnim zemljama, također je široko proučavan za liječenje simptoma menopauze. Međutim, njegov učinak na genitourinarne simptome je još uvijek kontroverzan, a nedavna korejska studija otkriva da cimicifuga ne ispoljava estrogenske učinke na vaginalnu atrofiju.

Međutim, budući da GSM može imati dubok negativan utjecaj na kvalitetu života u postmenopauzalnih žena, žene bi trebale biti svjesne svojih problema i liječene odgovarajućom učinkovitom terapijom. Vaginalni estrogeni djelotvorno uklanjaju zajedničke vulvovaginalne simptome i imaju dodatne učinke na urinarne simptome kao što su urinarna urgencija, učestalost mokrenja ili nikturija, stresna urinarna inkontinencija i učestale uroinfekcije. Nehormonski ovlaživači također su korisna alternativa za manje simptome povezane s atrofijom i za pacijente s rizikom od estrogen-ovisnih tumora.

Lasersko liječenje urogenitalne atrofije

Urogenitalna atrofija je neugodno stanje od kojeg mnoge žene pate od u tišini. Za one kod kojih su trenutačne mogućnosti liječenja ovog stanja nedjelotvorne ili neprihvatljive, dobro je znati da je američka agencija za lijekova Food and Drugs Administration / FDA, odobrila novu lasersku tehnologiju u liječenju ovih tegoba. 

MonaLisa Touch, laserski uređaj kojeg potpisuje talijanska tvrtka D.E.K.A., odobren je 2014. godine za liječenje vulvovaginalne atrofije. Liječenje se provodi laserskom svjetlošću koja potiče ponovno stvaranja kolagenih i elastičnih vlakana, slično postupku kojeg koriste plastični kirurzi i kozmetolozi za poticanje stvaranja kolagena u predjelu lica. Posebnost ovog postupka je točkasta primjena laserske svjetlosti na kožu i mukozu, u vidu laserskih stupića ili "frakcionirano", što je najoptimalniji vid laserske terapije. Ovaj zahvat nema veze s kirurškim podizanjem vaginalnih stijenki ili mjehura. Zapravo se stvara zdravija koža i regenerira sluznica, veće otpornosti, ali umjesto na licu, to se radi u vagini.

Pomoću laserske svjetlosti koju oslobađa sonda koja se umeće u vaginu, laserski sustav usmjerava toplinsku energiju u dublje slojeve vaginalnog tkiva u vidu laserskih stubaca. Između ovih laserskih stupića ostaju područja netaknutog tkiva, gdje se induciraju stanične promjene koje pomažu u promicanju ozdravljenja i smanjuju vrijeme regeneracije tkiva nakon tretmana. Laserska svjetlost stimulira prirodne procese povećanja protoka krvi i potiče stvaranje kolagena, koji poboljšavaju integritet i elastičnost genitalne kože i mukoze. Postupak regeneracije vaginalnog tkiva učinkovit je u ublažavanju bolnosti kod vulvovaginalne atrofije ili jednostavnog poboljšanja elastičnosti vaginalnih stijenki za učinak preoblikavanja vagine.

Mehanizam djelovanja laserske svjetlosti obuhvaća aktivaciju fibrocita i njihov prijelaz u matičnu formu fibroblasta koji stvaraju molekule tropokolagena. Ova tvar sudjeluje u stvaranju proteglikanskih kompleksa koji vezuju velike količine vode time povećavajući vlažnost ovog područja i umnožavanju kolagenih vlakana čime se poboljšava elastičnost mukoze i učinkovito pomlađuje i obnavlja tkivo ne samo u estetskom, već i u terapijskom smislu.

Liječenje se sastoji od tri kratkotrajna laserska postupka, svakih 4-6 tjedana. Zbog prirodnog razlaganja kolagena, preporučuje se ponavljanje postupka nakon godinu dana. Učinak ovakove primjene lasera traje dvije do pet godina, i vrlo je individualan, te ovisan o životnoj dobi pacijentice.  Liječenje je bezbolno, provodi se bez anestezije, a analgetici nisu potrebni.

Prije postupka je potrebno učiniti uobičajenu godišnju ginekološku kontrolu, a ako je sve u redu, intravaginalno se uvodi laserska sonda. Mala veličina laserskih stupića osigurava od opasnosti stvaranja opeklina ili posljedica u smislu stenoze ili stvaranja fistula.

Rezultati medicinskih istraživanja

Meta-analiza iz 2017. godine, koja je obuhvatila 14 studija i 542 ispitanice, pokazala je da značajno i konzistentno smanjenje svih simptoma VVA i UI u svim dostupnim istraživanjima. Laserska terapija u postmenopauzalnih žena smanjila je težinu simptoma, poboljšalaa kvalitetu života i regeneraciju vaginalnog epitela. Američka studija, također iz 2017. godine, pokazala je značajno poboljšanje simptoma kao što su bolnost, pečenja, svrbež, suhoća, dispareunija i dizurija, kao i statistički značajno poboljanje VHI (Vaginal Health Indeks) i FSFI skora (Female Sexual Function Indeks). Pri tome je 92% liječenih žena bilo zadovoljno ili veoma zadovoljno godinu dana po završenom postupku.

Učinak frakcijskog CO2 lasera na simptome kao što su vaginalna suhoća, svrbež, dispareunija i pečenje je kumulativan, i pojačava se nakon svakog provedenog tretmana. Razmak između pojedinih tretamana je 4-6 tjedana, pa je liječenje najbolje provoditi u 3 postupka, dok 4. ili 5. postupak odnosno daljnji postupci mogu planirati po potrebi. Frakcijski CO2 laser poboljšava simptome i kliničke znake GSM neovisno o tome koristi li se energija snage 30 ili 40 Wata. Istraživanje je provedeno u San Marinu, sveukupno 1,135 postupaka u 527 pacijentica, između 2013. – 2016. godine.  Kumulativni učinak na simptome kao što su pečenje, svrbež, suhoća, dispareunija i gubitak elastičnosti ogleda se smanjenjem težine simptoma sa svakim novim postupkom. Nakon 3 postupka simptomi su se poboljšali 80-90%.  Ovo istraživanje koje je proveo prof. Salvatore u bolnici San. Raffaele Hospital u Milanu temelj je zaključka da su tri postupka s razmkom od 4-6 tjedana apsolutno zlatni standard u liječenju GSM.

Istraživanje iz San Marina je pokazalo značajno poboljšanje vaginalne suhoće u 69%, dispareunije u 70% i bolnosti u predjelu introitusa u 50% postpartalnih pacijentica nakon samo jednog laserskog vaginalnog postupka. Druga indikacija za primjenu lasera u postpartalnom razdoblju je njegova primjena na mjesto epiziotomije, čime se bolnost smanjuje za 50%. Značajno poboljšanje seksualne funkcije u postmenopauzalnih žena s GSM rezultat je boljeg trofizma cjelokupnog donjeg genitourinarnog trakta. Studija je pokazala značajno poboljšanje ukupnih skorova i svake specifične domene VHI i FSFI, poboljšanjem simptoma i kvalitete života, kao i značajnim poboljšanjem seksualne funkcije i zadovoljstva spolnim životom.

Onkološke pacijentice pokazuju jednako poboljšanje kao i neonkološke pacijentice, zbog čega je laserska terapija izvrsna terapijska opcija u svih onkoloških pacijentica kod kojih je kontraindicirana sistemska ili lokalna primjena hormonske terapije. Frakcijski CO2 laserski mikroablacijski postupak je učinkovit i siguran u menopauzalnih pacijentica s rakom dojke, dovodi do značajne redukcije simptoma, i ne izaziva neželjena djelovanja. U navedenoj studiji su pokazane značajne razlike u VAS skoru, poboljšanju osjetljivosti tijekom spolnog odnosa, poboljšanju vaginalne suhoće, pečenja, probadanja, dispareunije, dizurije i krvarenja, neovisno o dobi pacijentice i tipu adjuvantne terapije.

Frakcijski CO2 laser učinkovita je i sigurna opcija u liječenju vulvovaginalne atrofije nastale uslijed primjene adjuvantne terapije u pacijentica s rakom dojke.

Kombinacija s matičnim stanicama / PRP postupak

Pored samostalne laserske terapije, frakcijski laser omogućuje i primjenu PRP postupka - uporabu matičnih stanica za regeneraciju tkiva intimnog područja. PRP je kratica za "platelet-riched plasma" i označuje postupak kada se iz krvi pacijenta posebnim postupkom izdvaja plazma bogata matičnim stanicama. Primjena frakcijskog lasera i laserskih stupića (upucavanje laserske topline) stvara sićušne mikropore kojim tkivo usisava plazmu s matičnim stanicam, za razliku od PRP postupka na drugim dijelovima tijela, kada je nužan postupak injiciranja plazme s matičnim stanicama. 

Zbog prirodnog razlaganja kolagena, preporučuje se ponavljanje postupka nakon godinu dana. Učinak ovakove primjene lasera traje dvije do pet godina, i vrlo je individualan, te ovisan o životnoj dobi pacijentice.  Liječenje je bezbolno, provodi se bez anestezije, a analgetici nisu potrebni.  Prije postupka je potrebno učiniti uobičajenu godišnju ginekološku kontrolu, a ako je sve u redu, intravaginalno se uvodi laserska sonda. Mala veličina laserskih stupića osigurava od opasnosti stvaranja opeklina ili posljedica u smislu stenoze ili stvaranja fistula.

Dr. Vesna Harni je prvi ginekolog u Hrvatskoj, licencirana za obavljanje neinvazivnih i estetskih postupaka prema Europskom društvu za estetsku ginekologiju - ESAG.

dr. Vesna Harni