Estetska i rekonstruktivna perineoplastika i vaginoplastika

Perineoplastika obuhvaća estetske i rekonstruktivne postupke resekcije, adaptacije i ponovnog oblikovanja struktura međice, a zbog  oštećenja ulaza u vaginu i vagine vrlo često se kombinira s rekonstrukcijom ulaza u vaginu / stražnje komisure i stražnje vaginalne stijenke. Radi se o najčešćim akcidentalnim ozljedama nakon poroda, rjeđe urođenim promjenama. Perineoplastika se provodi s ciljem vraćanja normalnog izgleda ovog područja bilo izrezivanjem viška kože, plastičnom kirurgijom ožiljka i lezija nakon epiziotomije, adaptacijom novih rubova i ponovnim šivanjem međice kako bi se uklonila proširenost i ožiljne promjene vestibula (vaginalnog prijedvorja) i zategnuo ulaz u vaginu.

Indikacije za estetsku i rekonstruktivnu perineoplastiku su:

• postojanje ožiljaka na perineumu
• proširenost i mlohavost ulaza u vaginu / vaginalnog vestibula
• nizak položaj međice
• krauroza i stenoza / skvrčavanje perineuma u okviru vulvarnih dermatoza
  
  Pored toga, bilo koje nemaligne tvorbe u ovom području mogu se također odstraniti laserskim ili standardnim kirurškim zahvatom.

Perineoplastika se provodi sukladno kanonima plastične kirurgije, pomoću -V, -Y i -Z elemenata plastične kirurgije, najčešće oblika dvostruke V resekcije kojom se odstranjuje romboidno područje međice iznad anusa i unutar granica vestibula, pri čemu su bočne granice himenalni ostatci. Prilikom zahvata je potrebno pažljivo praćenje anatomije ženskog vanjskog spolovila, spajanje i šivanja kože s kožom, a mukoze s mukozom. Time se osiguravaju i najbolje konture vestibula  i obnavljanje strukturnog integriteta perineuma.

Za zatvaranje rubova koriste se posebni samoresorbirajući intrakutani šavovi, pri čemu tehnika uporabe posebnih šavova koji se nazivaju "barbed suture" omogućuje s jedne strane izbjegavanje vezivanja konaca i stvaranje čvorova, a s druge strane sama izvedba konca ("bodljikavost") povećava sigurnost  i stabilnost kirurške rane.

Perineoplastika se najčešće kombinira sa stražnjom vaginalnom plastikom, tehnikom samo jednog šava / single suture vaginoplasty. Mogućnost korekcije stražnje vaginalne stijenke i suženja vagine samo sa jednim šavom osiguravaju "bodljikavi" konci s 2 igle.

Vaginoplastika s ciljem sužavanja vagine nije novi postupak, ali su indikacije povijesno bile češće reparacija porođajnih ozljeda i rekonstrukcija pokidanog vezivnog tkiva i fascije između vagine i rektuma, nego spolno zadovoljstvo ili estetska korekcija.

Razlika između estetske vaginoplastike i klasične stražnje vaginalne plastike je u dubini intervencije. Klasično zbrinjavanje dubokih  poslijeporođajnih ozljeda uključuje i korekciju mišićnog sloja, dok laserska vaginoplastika ne ide dublje od korekcije rektovaginalne fascije i same vaginalne stijenke. Već ovako učinjena vaginoplastika povezana je sa značajnim poboljšanjem prirodnih funkcija vagine, seksualne funkcije i niskom stopom komplikacije.

Vaginoplastiku jednim šavom omogućuje upravo barbed suture, konac s mikrobodljama i dvije igle, koji se nakon provlačenja kroz tkivo usidri puštanjem bodlji, tako da nije potreban niti jedan čvor. Vrlo koristan je i jednokratni retraktor, koji omogućuje operateru da praktički radi bez asistencije.

Indikacija za vaginoplastiku postoji uvijek kada je ulaz u vaginu proširen za 2 ili više prstiju, te kod opuštenosti i prolapsa stražnje vaginalne stijenke / rektokela.

Laserske tehnike

Laserska tehnologija omogućila je uvođenje nekolikih postupaka u ginekološku praksu. Prije svega je to uporaba toplinske laserske energije za revitalizaciju i regeneraciju tkiva, što se naziva laserska fototerapija. Pored toga, snaga ili jakost toplinske energije se mogu mijenjati pa se uporabom različitih sondi može postići fotodestrukcija ili snop laserskih zraka može koristiti kao laserski skalpel.

Laserska fotodestrukcija ili evaporizacija označuje mogućnost destrukcije (evaporizacije) / razaranja različitih struktura laserskom energijom. U ginekologiji, to mogu biti različite strukture, izraštaji i benigni tumori na vanjskom spolovilu, ali i promjene u vagini, osobito promjene koje nastaju kao posljedica HPV infekcije a za koje ne postoje drugi adekvatni tretmani.

Laserski skalpel se koristi kada želimo obaviti kirurški zahvat na što poštedniji način i upravo je ova laserska tehnika unijela novine i u načinu obavljanja korekcija u izgledu međice i vagine. Korekcija perineuma pomoću frakcijskog lasera obavlja se u gotovo beskrvnom operativnom polju, te tijekom zahvata nije potrebna hemostaza, dok dobra prokrvljenost genitalnog područja osigurava vrlo brzo cijeljenje, bez primjetnih ožiljaka. Pored toga, linija reza je savršeno točna, a laserski skalpel omogućuje 100% sterilnost operativnog polja, tako da nije nužna naknadna uporaba antibiotske terapije, jer praktično ne postoji mogućnost intraoperativne infekcije. Laserskim skalpelom se pored toga "upucava" laserska toplina kroz rubove reza u subdermalno tkivo, čime se potiče aktivacija fibroblasta, mladiuh staniva vezivnog tkiva odgovornih za procese regeneracije tkiva.

Nakon laserskog zahvata, rana se šiva prema ranije planiranoj shemi, pri čemu se koriste vrlo tanki samoresorbirajući konci, tako da nije potrebno vađenje konaca od kojeg većina žena strijepi. Kako bi se ubrzalo cijeljenje rane i smanjila bolnost operiranog područja nakon zahvata se u operirano područje injiciraju matične stanice (PRP postupak). Premda nakon bilo kojeg kirurškog reza postoji mogućnost smanjenja osjetljivosti operiranog područja, laserska tehnika sa stvaranjem novih krvnih žila, kolagena i novih živčanih vlakana najčešće dovodi do suprotnog učinka, smanjenja napetosti i bolje osjetljivosti operiranog područja.

Komplikacije su izuzetno rijetke kod obavljanja laserskih kirurških zahvata, uglavnom su povezane s pojedinim posebnostima operiranog dijela tijela. S obzirom da se pri laserskoj perineoplastici istodobno duž crte reza rana i koagulira čime se prevenira neželjeno krvarenje i hematomi za vrijeme i nakon operacije, što znatno pospješuje i ubrzava oporavak te poboljšava rezultat operacije. Najčešće komplikacije su krvarenje i stvaranje hematoma te oteklina u predjelu vulve (unutar 24 h), koji se u potpunosti resorbiraju najčešće u roku od tjedan dana.

Za potpuni oporavak nakon perineoplastike je potrebno 6-8 tjedana, pri čemu sa smetnjama uslijed zahvata treba računati do tri tjedna. Nakon operacije je područje osjetljivije i bolnije tijekom sljedećih nekoliko dana, kada se savjetuje mirovanje i izbjegavanje većeg napora, sjedeće aktivnosti, te nošenje uske odjeće. Tijekom narednih tri tjedna do potpunog zarastanja, može se osjećati lagana bolnost, nelagoda i otečenost operirane regije, a spolni odnos, vožnja bicikla ili jahanje se ne preporučuju tijekom cijelog razdoblja oporavka.  Zahvat treba planirati neposredno po završenoj mjesečnici ili odgoditi narednu mjesečnicu kontraceptivnim pilulama.

Zadovoljstvo dosadašnjih pacijentica koje su se podvrgle laserskoj operaciji, bilo je usmjereno na zadovoljavajući rezultat, brzi oporavak i povratak svakodnevnom profesionalnom i privatnim životu. Podatci iz literature govore da su pacijentice u 97.2% zadovoljne nakon labioplastike i redukcije kože prepucija. S vaginoplastikom s ili bez perineoplastike su zadovoljne u 83% slučajeva, a u 91.2% su zadovoljne kod kombinacije ovih zahvata. Umjereno i značajno poboljšanje seksualnog zadovoljstva se bilježi u 64.7% pacijentica nakon labioplastike, 86.8% nakon vaginoplastike i 92.8% u kombinaciji zahvata, a učinak na seksualno zadovoljstvo partnera je varirao od 35.7% nakon labioplastike do 82.2% nakon vaginoplastike i kombinacije zahvata.

dr. Vesna Harni