Liječenje neplodnosti

Liječenje neplodnosti – mogućnosti i izbor postupka

Author

Tim Poliklinike Harni

Date Published

Liječenje neplodnosti

Liječenje neplodnosti – mogućnosti i izbor postupka

Liječenje neplodnosti prilagođava se uzroku, dobi žene, trajanju neplodnosti, ovarijskoj rezervi, nalazu muškog partnera i reproduktivnim ciljevima para. Ne započinje svaki par istim postupkom: nekima je dovoljno liječenje uzroka ili poticanje ovulacije, dok je drugima potrebna inseminacija, IVF ili ICSI.

Kako se liječi neplodnost

Liječenje neplodnosti nije jedan postupak, nego skup različitih mogućnosti koje se biraju prema nalazima oba partnera. Cilj može biti uspostaviti ovulaciju, liječiti anatomski ili hormonski poremećaj, poboljšati mogućnost susreta jajne stanice i spermija ili oplodnju provesti u embriološkom laboratoriju.

Kada je uzrok moguće liječiti, primjenjuje se ciljano liječenje. Ako uzročno liječenje nije moguće, nije dovoljno učinkovito ili bi zahtijevalo previše vremena, može se preporučiti medicinski pomognuta oplodnja.

Najjednostavniji postupak nije uvijek najbolji početak za svaki par. Jednako tako, IVF nije nužno potreban svakome tko se obrati zbog neplodnosti. Odabire se postupak koji pruža razumnu mogućnost trudnoće uz prihvatljivo vrijeme, opterećenje i rizik.

Liječenje oba partnera planira se zajedno

Plodnost je zajedničko obilježje para. Ženski i muški čimbenici često postoje istodobno, a blago odstupanje u jednog partnera može postati klinički važno kada je udruženo s drugim čimbenikom.

Zbog toga se plan liječenja ne određuje samo prema jednoj dijagnozi ili nalazu. Primjerice, blaže odstupanje spermiograma može se liječiti različito ako je partnerica mlađa i ima prohodne jajovode nego ako je starije reproduktivne dobi ili ima smanjenu ovarijsku rezervu.

Što određuje izbor liječenja

Dob žene

Dob je jedan od najvažnijih čimbenika jer utječe na broj i kromosomsku kvalitetu jajnih stanica. Kada je vrijeme ograničeno, dugotrajno ponavljanje postupaka male uspješnosti može smanjiti ukupnu mogućnost rođenja djeteta.

Uzrok neplodnosti

Poremećaj ovulacije, neprohodni jajovodi, endometrioza, promjene u maternici i muški čimbenik ne liječe se na jednak način. Kod nekih parova prisutno je više uzroka.

Trajanje neplodnosti

Što neplodnost dulje traje, manja je vjerojatnost da će samo nastavak pokušavanja dovesti do trudnoće. Trajanje utječe na odluku o očekivanom praćenju i vremenu prelaska na MPO.

Ovarijska rezerva

AMH i broj antralnih folikula pomažu predvidjeti odgovor jajnika na stimulaciju. Ne mjere izravno kvalitetu jajnih stanica, ali su važni za planiranje doze i strategije liječenja.

Nalaz muškog partnera

Broj, pokretljivost i druga svojstva spermija mogu usmjeriti par prema tempiranim odnosima, inseminaciji, IVF-u ili ICSI-ju. Kod azoospermije je potrebna posebna obrada.

Prethodno liječenje

Odgovor na stimulaciju, oplodnja, razvoj embrija i ishod prethodnih postupaka pružaju podatke koji mogu promijeniti sljedeći plan.

Postupno liječenje nije isto što i odgađanje

Kada je prognoza povoljna, liječenje može započeti jednostavnijim postupkom i postupno napredovati. Međutim, svaka razina liječenja treba imati unaprijed određen cilj i vremensko ograničenje.

Nije opravdano mjesecima ili godinama ponavljati postupak koji ima vrlo malu vjerojatnost uspjeha. To je osobito važno kada dob žene, ovarijska rezerva, neprohodnost jajovoda ili izražen muški čimbenik upućuju na potrebu za učinkovitijim liječenjem.

S druge strane, neposredan IVF nije uvijek potreban mlađem paru s dobrom prognozom, kraćim trajanjem neplodnosti i bez značajnog reproduktivnog poremećaja.

Glavne razine liječenja neplodnosti

Redoslijed nije isti za svaki par, ali liječenje se najčešće kreće kroz nekoliko mogućih razina.

Liječenje utvrđenog uzroka

Može uključivati liječenje hormonskog poremećaja, uspostavljanje ovulacije, uklanjanje promjene u maternici, liječenje određenog muškog uzroka ili kirurško zbrinjavanje hidrosalpinksa.

Tempirani odnosi

Ovulacija se prati ili potiče, a odnos se planira u plodnom razdoblju. Postupak ima smisla kada su jajovodi prohodni, spermiogram odgovarajući i prognoza para povoljna.

Intrauterina inseminacija

Obrađeni spermiji unose se u maternicu u vrijeme ovulacije. Može se primijeniti u prirodnom ili blago stimuliranom ciklusu kod odgovarajuće odabranih parova.

IVF ili ICSI

Jajne stanice dobivaju se aspiracijom nakon stimulacije jajnika, a oplodnja se provodi u laboratoriju. Jedan ili odabrani broj embrija zatim se prenosi u maternicu ili zamrzava za kasniji transfer.

Liječenje prema utvrđenom uzroku

Kada obrada pokaže uzrok, prvo se procjenjuje može li njegovo liječenje povećati mogućnost prirodne trudnoće ili uspješnost medicinski pomognute oplodnje.

Poremećaji ovulacije

Kod anovulacije se liječi osnovni poremećaj i potiče sazrijevanje folikula. Izbor lijeka ovisi o uzroku, a liječenje zahtijeva praćenje kako bi se procijenio odgovor jajnika i smanjio rizik višeplodne trudnoće.

Promjene u maternici

Submukozni miomi, polipi i priraslice mogu zahtijevati histeroskopsku obradu kada svojim položajem i veličinom ometaju plodnost. Ne treba operirati svaku promjenu otkrivenu ultrazvukom, nego onu za koju se očekuje da liječenje može poboljšati reproduktivni ishod.

Tubarni čimbenik

Postupak ovisi o mjestu i opsegu oštećenja jajovoda, dobi žene i drugim čimbenicima. Kod obostrano neprohodnih ili teško oštećenih jajovoda IVF najčešće pruža bolju mogućnost trudnoće od rekonstruktivne kirurgije.

Endometrioza

Odluka između daljnjeg pokušavanja, operacije, inseminacije i IVF-a temelji se na dobi, simptomima, ovarijskoj rezervi, proširenosti bolesti i ranijim operacijama. Ponovljene operacije endometrioma mogu dodatno smanjiti ovarijsku rezervu.

Muški čimbenik

Liječenje može uključivati prilagodbu lijekova, prestanak uzimanja testosterona ili anaboličkih steroida uz liječnički nadzor, hormonsko liječenje kada za njega postoji jasna indikacija, operaciju odabrane varikokele ili opstrukcije te postupke dobivanja spermija iz testisa ili pasjemenika.

Pročitajte više o liječenju neplodnosti prema uzroku

Indukcija ovulacije i tempirani odnosi

Indukcija ovulacije primjenjuje se kada ovulacija izostaje ili se javlja rijetko. Cilj je potaknuti razvoj i ovulaciju jednog, a ponekad manjeg broja folikula. Liječenje se ne smije poistovjetiti sa stimulacijom jajnika u IVF postupku, gdje se nastoji dobiti veći broj jajnih stanica.

Najčešće se primjenjuju oralni lijekovi, a u odabranim slučajevima gonadotropini. Razvoj folikula prati se ultrazvukom, a odnos se planira prema očekivanom vremenu ovulacije.

Postupak nije prikladan ako su oba jajovoda neprohodna ili ako spermiogram pokazuje odstupanje koje prirodnu oplodnju čini vrlo malo vjerojatnom.

Pročitajte više o indukciji ovulacije i tempiranim odnosima

Intrauterina inseminacija – IUI

Intrauterina inseminacija postupak je u kojem se laboratorijski obrađeni i odabrani pokretni spermiji tankim kateterom unose u maternicu u vrijeme ovulacije. Time se povećava broj pokretnih spermija koji dospijevaju bliže jajovodu, ali se oplodnja i dalje odvija u tijelu žene.

IUI se može razmotriti kod neobjašnjene neplodnosti, blažeg muškog čimbenika, određenih smetnji ejakulacije i u drugim odabranim situacijama. Za postupak je potreban barem jedan prohodan jajovod i dovoljan broj pokretnih spermija nakon laboratorijske obrade.

Inseminacija nije zamjena za IVF kod obostrano neprohodnih jajovoda, izraženog muškog čimbenika ili kada dob i ovarijska rezerva zahtijevaju učinkovitiji pristup.

Pročitajte više o intrauterinoj inseminaciji

Medicinski pomognuta oplodnja – IVF i ICSI

Kod izvantjelesne oplodnje jajne stanice dobivene aspiracijom oplode se spermijima u embriološkom laboratoriju. Nastali embriji prate se tijekom ranog razvoja, a odabrani embrij prenosi se u maternicu ili zamrzava za kasniji transfer.

Klasični IVF

Kod klasičnog IVF-a jajna stanica stavlja se u laboratorijsku posudu s pripremljenim spermijima, a jedan spermij samostalno ulazi u jajnu stanicu.

ICSI

Kod ICSI-ja embriolog odabrani spermij ubrizgava izravno u citoplazmu jajne stanice. Metoda je osobito važna kod izraženog muškog čimbenika, kirurški dobivenih spermija ili prethodnog izostanka oplodnje.

ICSI ne poboljšava kvalitetu jajne stanice i ne može spriječiti kromosomske pogreške embrija. Kod parova bez muškog čimbenika nije automatski uspješniji od konvencionalnog IVF-a.

Pročitajte više o IVF-u i ICSI-ju

Kako izgleda IVF postupak

  1. Priprema: pregledavaju se nalazi oba partnera i određuje protokol liječenja.
  2. Stimulacija jajnika: gonadotropinima se potiče istodobni razvoj više folikula.
  3. Praćenje: rast folikula prati se ultrazvukom, a prema potrebi i hormonskim nalazima.
  4. Završno sazrijevanje: injekcija za završno sazrijevanje jajnih stanica daje se u točno određeno vrijeme.
  5. Aspiracija: jajne stanice prikupljaju se transvaginalnim zahvatom pod kontrolom ultrazvuka.
  6. Oplodnja: provodi se klasičnim IVF-om ili ICSI metodom.
  7. Razvoj embrija: embriji se prate tijekom prvih dana razvoja.
  8. Embriotransfer ili zamrzavanje: odabrani embrij prenosi se u maternicu ili se embriji zamrzavaju za kasniji postupak.
  9. Lutealna potpora: najčešće se primjenjuje progesteron.
  10. Test trudnoće: beta-hCG određuje se u terminu koji preporuči reprodukcijski centar.

Pogledajte IVF postupak korak po korak

Zamrzavanje embrija, jajnih stanica i spermija

Vitrifikacija omogućuje brzo zamrzavanje embrija i jajnih stanica te njihovu pohranu za kasniju uporabu. Spermiji se također mogu zamrznuti prije liječenja ili kada je potrebno osigurati uzorak za budući postupak.

Zamrzavanje embrija omogućuje novi embriotransfer bez ponavljanja stimulacije i aspiracije ako nakon IVF ciklusa preostanu prikladni embriji. U nekim se situacijama svi embriji namjerno zamrzavaju, primjerice radi smanjenja rizika sindroma hiperstimulacije jajnika ili kada endometrij nije prikladan za svježi transfer.

Kriopohrana čuva reproduktivni materijal u stanju u kojem je zamrznut, ali ne može jamčiti preživljenje nakon odmrzavanja, implantaciju, trudnoću ili rođenje djeteta.

Pročitajte više o zamrzavanju embrija, jajnih stanica i spermija

Kolika je uspješnost liječenja

Uspješnost nije moguće prikazati jednom brojkom koja vrijedi za sve parove. Ovisi o dobi žene, ovarijskoj rezervi, uzroku neplodnosti, kvaliteti spermija, broju dobivenih jajnih stanica, razvoju embrija i prethodnim reproduktivnim ishodima.

Pri uspoređivanju rezultata važno je razlikovati:

  • trudnoću po započetom ciklusu
  • trudnoću po aspiraciji jajnih stanica
  • trudnoću po embriotransferu
  • stopu živorođenja
  • kumulativnu stopu živorođenja nakon svih svježih i zamrznutih transfera iz jedne aspiracije

Pozitivan test trudnoće nije jednak rođenju djeteta. Za par je najvažniji ishod kumulativna mogućnost zdravog živorođenja, uz što manji rizik za ženu i dijete.

Rizici liječenja neplodnosti

Suvremeno liječenje neplodnosti uglavnom je sigurno, ali nije bez rizika. Oni ovise o primijenjenim lijekovima i postupku.

  • višeplodna trudnoća nakon razvoja više folikula ili prijenosa više embrija
  • sindrom hiperstimulacije jajnika
  • krvarenje, infekcija ili ozljeda povezani s aspiracijom jajnih stanica
  • torzija povećanog jajnika
  • izvanmaternična trudnoća
  • nuspojave lijekova i opterećenje čestim kontrolama
  • emocionalno i financijsko opterećenje liječenja

Individualizirana doza lijekova, pažljivo praćenje, odgovarajuća završna injekcija, zamrzavanje svih embrija u rizičnim ciklusima i prijenos jednog embrija značajno smanjuju najvažnije rizike.

Više liječenja nije uvijek bolje liječenje

Brojne dodatne pretrage, lijekovi i postupci nude se kao način povećanja uspješnosti IVF-a, iako za dio njih nije dokazano da povećavaju vjerojatnost rođenja djeteta.

Rutinska primjena imunoloških testova i terapija, intralipida, kortikosteroida, endometrijskog „grebanja”, testova receptivnosti endometrija, PRP-a i drugih dodataka nije opravdana bez jasne indikacije i kvalitetnih dokaza o koristi.

Prije prihvaćanja dodatnog postupka korisno je pitati povećava li on dokazano stopu živorođenja, koji su rizici, kome je namijenjen i bi li rezultat promijenio liječenje.

Što nakon neuspjelog postupka

Jedan neuspjeli postupak ne znači da liječenje nema izgleda niti automatski dokazuje poremećaj implantacije. Potrebno je procijeniti svaku fazu ciklusa: odgovor jajnika, broj i zrelost jajnih stanica, oplodnju, razvoj embrija, endometrij i tehničke okolnosti transfera.

Ponekad prethodni ciklus pokaže gdje se postupak može prilagoditi. U drugim slučajevima nije pronađena pogreška, nego se radi o biološkoj činjenici da svaki embrij nema sposobnost nastaviti razvoj i dovesti do rođenja djeteta.

Prije sljedećeg pokušaja treba razmotriti realnu prognozu, moguću korist promjene protokola i postoje li ciljane pretrage koje mogu utjecati na odluku. Nije potrebno automatski provoditi sve dostupne testove nakon jednog neuspjelog transfera.

Pročitajte više o uspješnosti, rizicima i neuspjehu IVF postupka

Životne navike i liječenje

Prestanak pušenja, uravnotežena prehrana, primjerena tjelesna aktivnost, regulacija tjelesne mase i izbjegavanje prekomjernog alkohola mogu pridonijeti općem i reproduktivnom zdravlju. Muškarci trebaju izbjegavati testosteron i anaboličke steroide ako žele očuvati stvaranje spermija.

Promjene životnih navika ne mogu ponovno otvoriti teško oštećene jajovode, ukloniti utjecaj dobi na jajne stanice ili liječiti izražen muški čimbenik. Ne bi smjele biti razlog za dugotrajno odgađanje učinkovitog liječenja kada je vrijeme važno.

Korist većine dodataka prehrani i antioksidansa za povećanje stope živorođenja nije pouzdano potvrđena. Dodaci ne mogu zamijeniti dijagnostiku i ciljano liječenje.

Kada započeti liječenje

Obrada i prema nalazu liječenje obično se započinju:

  • nakon 12 mjeseci redovitih nezaštićenih odnosa ako je žena mlađa od 35 godina
  • nakon 6 mjeseci pokušavanja ako žena ima 35 ili više godina
  • bez odgađanja ako žena ima 40 ili više godina
  • odmah kada postoji poznato stanje koje može uzrokovati neplodnost

Ranija obrada potrebna je kod neredovitih ili izostalih menstruacija, sumnje na endometriozu, prethodnih operacija ili infekcija zdjelice, poznatog oštećenja jajovoda, smanjene ovarijske rezerve, liječenja zloćudne bolesti ili poznatog muškog čimbenika.

Teme o liječenju i izboru postupka

Pojedine stranice detaljnije objašnjavaju glavne mogućnosti liječenja, dok ova krovna stranica pomaže razumjeti njihov međusobni odnos i redoslijed.

Povezana dijagnostička cjelina

Uspješno liječenje počinje odgovarajućom obradom oba partnera. Prije izbora terapije potrebno je procijeniti ovulaciju, jajovode, maternicu, endometrij, moguće endometriozu te muški čimbenik.

Koji je sljedeći korak

Plan liječenja treba istodobno uzeti u obzir mogućnost spontane trudnoće, očekivanu uspješnost pojedinog postupka i vrijeme koje je paru na raspolaganju. Cilj nije provesti što više postupaka, nego odabrati pravodobno, sigurno i opravdano liječenje.

Naručite pregled

Autor

Dr. Vesna Harni, specijalist ginekologije i opstetricije, Poliklinika Harni | Zagreb

Stručni sadržaji Poliklinike Harni pripremaju se s ciljem jasnog, odgovornog i pacijentima razumljivog informiranja o neplodnosti i mogućnostima liječenja.

Napomena: Sadržaj služi informiranju i edukaciji te ne može zamijeniti pregled, dijagnozu ni individualni plan liječenja. Izbor postupka ovisi o nalazima oba partnera, dobi žene, trajanju neplodnosti, prethodnom liječenju, reproduktivnim ciljevima i procjeni liječnika.


Liječenje neplodnosti – mogućnosti i izbo… | Poliklinika Harni