Liječenje neplodnosti
Liječenje neplodnosti prema uzroku
Kada obrada pokaže uzrok neplodnosti, liječenje se usmjerava na poremećaj ovulacije, promjene u maternici, oštećenje jajovoda, endometriozu, muški čimbenik ili drugi utvrđeni problem. Cilj može biti omogućiti prirodno začeće, povećati uspješnost medicinski pomognute oplodnje ili izbjeći postupak koji ima malu vjerojatnost uspjeha.
Što znači liječenje prema uzroku
Ciljano liječenje neplodnosti temelji se na poremećaju koji je utvrđen obradom žene, muškarca ili oba partnera. Ako se uzrok može ispraviti, liječenje može omogućiti prirodno začeće ili povećati mogućnost uspjeha jednostavnijeg postupka.
Međutim, uklanjanje anatomske promjene ili poboljšanje pojedinog laboratorijskog nalaza ne mora nužno povećati vjerojatnost rođenja djeteta. Prije liječenja treba procijeniti postoje li kvalitetni dokazi o koristi, koliko će ono trajati i postoji li rizik da se izgubi važno reproduktivno vrijeme.
Kod nekih parova liječenje uzroka i medicinski pomognuta oplodnja nisu suprotstavljeni izbori. Primjerice, hidrosalpinks se može liječiti prije IVF-a, a hormonski poremećaj muškarca prije uporabe njegovih spermija u postupku oplodnje.
Ne liječi se samo nalaz
Miom, endometriom, varikokela, niži AMH ili odstupajući spermiogram ne znače automatski da je potrebno operativno ili drugo liječenje. Važno je procijeniti objašnjava li nalaz neplodnost i hoće li njegovo liječenje promijeniti reproduktivnu prognozu.
Plan se uvijek povezuje s dobi žene, trajanjem neplodnosti, ovarijskom rezervom, stanjem jajovoda, nalazom partnera i prethodnim trudnoćama ili postupcima.
Glavne skupine ciljanog liječenja
Hormonsko liječenje
Primjenjuje se kod poremećaja ovulacije i određenih endokrinih uzroka u žene ili muškarca. Vrsta terapije ovisi o dijagnozi, a ne samo o izoliranoj vrijednosti hormona.
Kirurško liječenje
Može biti opravdano kod određenih promjena u maternici, hidrosalpinksa, odabrane endometrioze, tubarne opstrukcije, varikokele ili zapreke u muškom reproduktivnom sustavu.
Promjena lijekova i izloženosti
Pojedini lijekovi, testosteron, anabolički steroidi, pušenje i profesionalne štetnosti mogu smanjiti plodnost. Terapija se mijenja samo u dogovoru s liječnikom.
Medicinski pomognuta oplodnja
Kada se uzrok ne može ukloniti ili bi liječenje imalo malu mogućnost uspjeha, odabiru se inseminacija, IVF ili ICSI, ovisno o nalazima para.
Poremećaji ovulacije
Liječenje poremećaja ovulacije ovisi o tome zašto ovulacija izostaje ili se javlja neredovito. Nije dovoljno samo potaknuti rast folikula ako postoji neliječeni endokrini ili metabolički poremećaj koji utječe na ciklus i sigurnost trudnoće.
PCOS i anovulacija
Kod sindroma policističnih jajnika liječenje se prilagođava tjelesnoj masi, metabolizmu glukoze, pravilnosti ciklusa i drugim nalazima. Ako je potrebno farmakološki potaknuti ovulaciju, letrozol se danas najčešće smatra prvim izborom, uz odgovarajuće praćenje.
Klomifen se može koristiti u određenim situacijama, dok se gonadotropini primjenjuju kada oralna terapija nije učinkovita ili nije prikladna. Gonadotropini zahtijevaju pažljivo ultrazvučno praćenje zbog rizika razvoja više folikula i višeplodne trudnoće.
Poremećaji štitnjače i prolaktina
Potvrđena bolest štitnjače ili hiperprolaktinemija liječe se prema uzroku i kliničkom nalazu. Nije opravdano pripisati neplodnost svakom manjem odstupanju TSH-a ili prolaktina bez potvrde poremećaja i odgovarajućeg konteksta.
Hipotalamička amenoreja
Izostanak ovulacije povezan s nedovoljnim energetskim unosom, pretjeranom tjelesnom aktivnošću, gubitkom težine ili kroničnim opterećenjem zahtijeva uspostavljanje odgovarajuće energetske ravnoteže. Prema potrebi se ovulacija može poticati u specijaliziranom liječenju.
Prijevremena insuficijencija jajnika
Kod prijevremene insuficijencije jajnika lijekovi za stimulaciju ne mogu pouzdano obnoviti iscrpljenu folikularnu rezervu. Povremena spontana ovulacija može se pojaviti, ali trenutno ne postoji terapija koja dokazano povećava ili obnavlja broj jajnih stanica.
Polipi, miomi i promjene u šupljini maternice
Promjene koje deformiraju šupljinu maternice mogu ometati implantaciju ili povećati rizik gubitka trudnoće. Histeroskopskim zahvatom mogu se ukloniti polipi, submukozni miomi i priraslice unutar maternice.
Odluka o zahvatu ovisi o veličini i položaju promjene, simptomima, prethodnim reproduktivnim ishodima i planiranom liječenju. Nije svaki miom uzrok neplodnosti.
Submukozni miomi
Miomi koji ulaze u šupljinu maternice najvjerojatnije mogu nepovoljno utjecati na implantaciju. Njihovo uklanjanje može se razmotriti prije pokušavanja trudnoće ili postupka MPO-a.
Intramuralni miomi
Miomi smješteni u stijenci maternice, koji ne deformiraju šupljinu, zahtijevaju individualnu procjenu. Rutinska operacija svakog intramuralnog mioma nije opravdana jer zahvat nosi rizik krvarenja, priraslica i potrebe za carskim rezom u budućoj trudnoći.
Priraslice u maternici
Intrauterine priraslice mogu smanjiti površinu funkcionalnog endometrija i ometati implantaciju. Liječe se histeroskopskim razdvajanjem, nakon čega se prati oporavak šupljine i sluznice maternice.
Operacija nije uvijek najbolji prvi korak
Svaki zahvat može imati komplikacije i zahtijeva vrijeme za oporavak. Operacija je opravdana kada se očekuje da će povećati mogućnost trudnoće, smanjiti rizik ili ukloniti prepreku postupku liječenja.
Kada je žena starije reproduktivne dobi ili ima smanjenu ovarijsku rezervu, odgađanje MPO-a radi zahvata neizvjesne koristi može smanjiti ukupnu reproduktivnu mogućnost. Odluku zato treba temeljiti na očekivanoj koristi za konkretan par.
Neprohodni i oštećeni jajovodi
Liječenje tubarne neplodnosti ovisi o mjestu i opsegu oštećenja, dobi žene, ovarijskoj rezervi, spermiogramu i drugim čimbenicima. Mogućnosti uključuju kirurško liječenje u odabranim slučajevima ili izvantjelesnu oplodnju, kojom se jajovodi zaobilaze.
Proksimalna opstrukcija
Začepljenje blizu maternice ponekad može biti posljedica spazma ili sluznog čepa, a ne trajnog oštećenja. Nalaz je potrebno potvrditi odgovarajućom metodom. U odabranim slučajevima može se pokušati kateterizacija jajovoda.
Distalno oštećenje jajovoda
Rezultati rekonstruktivne kirurgije ovise o očuvanosti stijenke i sluznice jajovoda. Kod opsežnog oštećenja IVF najčešće pruža veću mogućnost trudnoće nego pokušaj kirurške rekonstrukcije.
Hidrosalpinks
Hidrosalpinks je jajovod proširen tekućinom i povezan je sa smanjenom uspješnošću IVF-a. U odgovarajućim slučajevima preporučuje se uklanjanje ili zatvaranje zahvaćenog jajovoda prije embriotransfera.
Operacija hidrosalpinksa ne služi nužno uspostavljanju prirodne prohodnosti, nego sprječavanju ulaska štetne tekućine u maternicu i povećanju mogućnosti implantacije nakon IVF-a.
Endometrioza i endometriomi
Liječenje neplodnosti povezane s endometriozom prilagođava se dobi, simptomima, proširenosti bolesti, stanju jajovoda, ovarijskoj rezervi, spermiogramu i ranijim operacijama.
Hormonska terapija može smanjiti bol i aktivnost bolesti, ali tijekom nje u pravilu nije moguće pokušavati trudnoću. Zato dugotrajno hormonsko suzbijanje ovulacije nije liječenje neplodnosti kada je cilj neposredno ostvariti trudnoću.
Kada razmotriti operaciju
Operacija može biti opravdana zbog boli, sumnjive promjene, narušene anatomije, zahvaćenosti crijeva ili mokraćnog sustava te u drugim odabranim okolnostima. Kod blažih oblika bolesti zahvat ponekad može povećati mogućnost spontanog začeća.
Endometriom jajnika
Endometriom se ne mora automatski operirati prije IVF-a. Operacija može smanjiti broj funkcionalnih folikula i ovarijsku rezervu, osobito kod obostranih, ponavljanih ili već operiranih endometrioma.
Zahvat se razmatra kada postoje bol, sumnjiv izgled, brzo povećanje, tehnička zapreka aspiraciji ili drugi medicinski razlog. Sama prisutnost endometrioma nije dovoljna indikacija za operaciju.
Adenomioza i liječenje neplodnosti
Adenomioza može biti povezana sa smanjenom mogućnošću implantacije i povećanim rizikom gubitka trudnoće, ali težina bolesti i njezin utjecaj razlikuju se među ženama.
Liječenje ovisi o simptomima, dobi, proširenosti promjena i planiranom postupku. Hormonska terapija može ublažiti bol i krvarenje, ali istodobno odgađa pokušavanje trudnoće. U određenim situacijama prije embriotransfera može se razmotriti hormonska priprema, no korist nije jednaka za svaku pacijenticu.
Operativno liječenje adenomioze čuva maternicu samo u vrlo odabranim slučajevima i zahtijeva procjenu mogućih koristi, rizika oštećenja maternice i komplikacija buduće trudnoće.
Infekcije i plodnost
Aktivna infekcija reproduktivnog sustava liječi se prema utvrđenom uzročniku. Kada je riječ o spolno prenosivoj infekciji, često je potrebno istodobno testirati ili liječiti partnera te primijeniti mjere za sprječavanje ponovne zaraze.
Antibiotici mogu izliječiti infekciju, ali ne mogu ukloniti već nastale ožiljke, priraslice ili teško oštećenje jajovoda. Ako je infekcija ostavila trajne anatomske posljedice, daljnje liječenje ovisi o opsegu oštećenja i može uključivati IVF.
Antibiotici se ne preporučuju bez potvrđene infekcije. Nalaz bakterija ili leukocita nejasnog značenja nije dovoljan razlog za dugotrajno ili ponavljano liječenje oba partnera.
Liječenje muške neplodnosti
Muško liječenje ovisi o uzroku i težini poremećaja spermiograma. U dijela muškaraca moguće je liječiti hormonski poremećaj, zapreku u reproduktivnom sustavu, spolnu disfunkciju ili klinički značajnu varikokelu. U drugih se spermiji koriste u postupku IUI-ja, IVF-a ili ICSI-ja.
Testosteron i anabolički steroidi
Testosteronski pripravci i anabolički steroidi mogu potisnuti stvaranje spermija i dovesti do teške oligozoospermije ili azoospermije. Testosteron zato nije terapija za muškarca koji želi ostvariti plodnost.
Prekid ili promjenu terapije treba provesti pod liječničkim nadzorom jer oporavak stvaranja spermija može trajati mjesecima, a ponekad je potrebna ciljana hormonska terapija.
Varikokela
Liječenje se može razmotriti kod muškarca s klinički opipljivom varikokelom, odstupajućim spermiogramom i neplodnošću para. Varikokela vidljiva samo ultrazvukom bez nalaza pri pregledu nije u pravilu razlog za operaciju.
Hormonski poremećaji
Određeni poremećaji hipofize i hipotalamusa mogu se liječiti gonadotropinima ili drugim ciljanim lijekovima. Empirijska primjena hormona kod muškarca bez potvrđenog poremećaja ima neizvjesnu korist.
Opstrukcija i kirurško dobivanje spermija
Kod zapreke se u odabranim slučajevima može razmotriti rekonstruktivni zahvat. Ako spermiji ne dospijevaju u ejakulat, mogu se dobiti iz pasjemenika ili testisa i upotrijebiti za ICSI.
Ograničena korist dodataka prehrani
Antioksidansi, vitamini, biljni pripravci i različiti dodaci često se nude ženama i muškarcima s neplodnošću. Za većinu nije pouzdano dokazano da povećavaju mogućnost rođenja djeteta.
Dodaci ne mogu ukloniti mehaničku zapreku, obnoviti ovarijsku rezervu, poništiti utjecaj dobi na jajne stanice ili zamijeniti liječenje ozbiljnog muškog čimbenika. Njihova primjena ne bi smjela odgoditi medicinski opravdan postupak.
Idiopatska i neobjašnjena neplodnost
Kod neobjašnjene neplodnosti standardna obrada nije pokazala uzrok koji bi se mogao ciljano liječiti. Odluka tada ovisi o procijenjenoj mogućnosti spontane trudnoće, dobi žene i trajanju neplodnosti.
Mlađem paru s kraćim trajanjem neplodnosti može se preporučiti vremenski ograničeno daljnje pokušavanje. Kada je prognoza slabija, može se prijeći na stimulaciju jajnika s inseminacijom ili na IVF.
Idiopatska muška neplodnost znači da je spermiogram odstupajući, ali uzrok nije pronađen. Liječenje se tada određuje prema težini nalaza i ukupnoj reproduktivnoj prognozi para, a ne prema nedokazanim pretpostavkama o „skrivenom” uzroku.
Kada prijeći na medicinski pomognutu oplodnju
Na inseminaciju, IVF ili ICSI prelazi se kada:
- uzrok nije moguće ukloniti ili bi liječenje imalo malu mogućnost uspjeha
- oba jajovoda nisu funkcionalno prohodna
- postoji izražen muški čimbenik
- jednostavnije liječenje nije dovelo do trudnoće
- dob žene i trajanje neplodnosti ograničavaju vrijeme za pokušavanje
- ovarijska rezerva upućuje na potrebu za pravodobnim liječenjem
- kombinacija više blažih čimbenika značajno smanjuje mogućnost prirodne trudnoće
Prelazak na IVF nije dokaz da je prethodno liječenje bilo pogrešno. Plan se mijenja kada je provedeno dovoljno opravdanih pokušaja ili kada se promijene okolnosti i procjena uspješnosti.
Kada liječenje uzroka nije moguće
Neke reproduktivne promjene nije moguće potpuno ispraviti. Smanjena ovarijska rezerva ne može se povećati lijekovima, teško oštećeni jajovodi ne mogu uvijek ponovno postati funkcionalni, a genetski i dio testikularnih uzroka muške neplodnosti nemaju uzročno liječenje.
U takvim situacijama cilj nije nastaviti tražiti terapiju koja obećava obnovu funkcije bez dokaza, nego odabrati postupak koji postojeću prepreku može zaobići ili omogućiti najbolju preostalu reproduktivnu mogućnost.
To može uključivati IVF, ICSI, kirurški dobivene spermije, zamrznuti reproduktivni materijal ili, u posebnim okolnostima, donirane spolne stanice.
Povezane teme o liječenju
Liječenje neplodnosti
Pregled svih mogućnosti liječenja i čimbenika prema kojima se bira odgovarajući postupak.
Indukcija ovulacije i tempirani odnosi
Lijekovi, praćenje folikula, određivanje ovulacije i planiranje odnosa.
Intrauterina inseminacija – IUI
Kome se preporučuje inseminacija, kako se provodi i kada nije prikladan postupak.
Medicinski pomognuta oplodnja – IVF i ICSI
Glavne indikacije i razlike između klasičnog IVF-a i mikroinjekcije spermija.
Povezane dijagnostičke teme
Uzroci i dijagnostika neplodnosti
Ženski i muški čimbenici neplodnosti te osnovni koraci zajedničke obrade para.
Endometrioza i adenomioza
Utjecaj endometrioze i adenomioze na plodnost, implantaciju i izbor liječenja.
Muška neplodnost
Uzroci muške neplodnosti, spermiogram, dodatna obrada i mogućnosti liječenja.
Idiopatska i neobjašnjena neplodnost
Izbor liječenja kada obrada ne pronađe jasan uzrok ili je uzrok odstupanja nepoznat.
Od uzroka do odgovarajućeg liječenja
Najbolji postupak nije nužno najjednostavniji ni najsloženiji, nego onaj koji uz nalaze oba partnera pruža razumnu mogućnost trudnoće bez nepotrebnog gubitka vremena i izlaganja nedokazanim terapijama.
Napomena: Sadržaj služi informiranju i edukaciji te ne može zamijeniti pregled, dijagnozu ni individualni plan liječenja. Odluka između uzročnog liječenja, operacije, daljnjeg pokušavanja i medicinski pomognute oplodnje ovisi o nalazima oba partnera, dobi žene, trajanju neplodnosti i procjeni očekivane koristi i rizika.