Uzroci i dijagnostika neplodnosti
Muška neplodnost – uzroci, obrada i spermiogram
Muški čimbenik može biti jedini uzrok neplodnosti ili djelovati zajedno s čimbenicima u žene. Spermiogram je osnovna početna pretraga, ali procjena muške plodnosti obuhvaća i razgovor o zdravlju i životnim navikama, klinički pregled te ciljane hormonske, genetske i druge pretrage.
Što je muška neplodnost
Muška neplodnost označava smanjenu sposobnost muškarca da ostvari začeće s partnericom. Može nastati zbog smanjene proizvodnje spermija, poremećaja njihove pokretljivosti ili funkcije, zapreke u prolasku spermija, hormonskog ili genetskog poremećaja te poteškoća s erekcijom ili ejakulacijom.
Muški čimbenik prisutan je samostalno ili zajedno sa ženskim čimbenicima u velikom dijelu parova koji se obrađuju zbog neplodnosti. Zbog toga je važno oba partnera procjenjivati istodobno, a ne najprije završiti cjelokupnu obradu žene pa tek zatim započeti obradu muškarca.
Uredan spermiogram ne jamči da će trudnoća nastupiti, kao što ni odstupajući nalaz sam po sebi ne znači potpunu i trajnu neplodnost. Nalaz se uvijek tumači zajedno s dobi partnerice, trajanjem pokušavanja, ranijim trudnoćama i rezultatima obrade oba partnera.
Kada započeti obradu para
- nakon 12 mjeseci redovitih nezaštićenih odnosa ako je žena mlađa od 35 godina
- nakon 6 mjeseci pokušavanja ako žena ima 35 ili više godina
- bez odgađanja ako žena ima 40 ili više godina
- ranije ako jedan od partnera ima bolest ili poznati čimbenik koji može smanjiti plodnost
Obradu muškarca ne treba odgađati ako postoje nespušteni testisi, ranija torzija ili ozljeda testisa, operacije u području prepona ili spolnih organa, varikokela, liječenje zloćudne bolesti, uzimanje testosterona ili anaboličkih steroida, izostanak spermija u ranijem nalazu ili smetnje spolne funkcije.
Kako nastaje muška neplodnost
Uzroci se mogu nalaziti prije testisa, u samim testisima ili nakon stvaranja spermija, u sustavu kojim spermiji prolaze do ejakulata. Kod dijela muškaraca ni nakon obrade nije moguće utvrditi jedan jasan uzrok.
Hormonski i opći uzroci
Poremećaji hipotalamusa, hipofize ili drugih endokrinih sustava mogu smanjiti stvaranje testosterona i spermija. Na plodnost mogu utjecati i neke kronične bolesti, teška sistemska bolest te pojedini lijekovi.
Poremećaj stvaranja spermija
Proizvodnju spermija mogu smanjiti nespušteni testisi, genetski poremećaji, oštećenje ili upala testisa, varikokela te kemoterapija, zračenje i druge štetne izloženosti.
Zapreka u prolasku spermija
Spermiji se mogu stvarati, ali zbog prirođene ili stečene zapreke ne dospijevaju u ejakulat. Uzrok mogu biti prirođeni nedostatak sjemenovoda, ranije infekcije, operacije, ozljede ili vazektomija.
Spolna i ejakulacijska funkcija
Erektilna disfunkcija, izostanak ili poremećaj ejakulacije, retrogradna ejakulacija i druge spolne poteškoće mogu smanjiti mogućnost prirodnog začeća iako proizvodnja spermija može biti očuvana.
Najčešći uzroci i čimbenici rizika
- nespušteni testisi u djetinjstvu, čak i ako su poslije operirani
- varikokela, osobito kada je klinički uočljiva i udružena s odstupajućim spermiogramom
- upala testisa, uključujući orhitis nakon zaušnjaka
- torzija, ozljede i operacije testisa, prepona, prostate ili mokraćnog sustava
- opstrukcija sjemenovoda ili prirođeni nedostatak sjemenovoda
- kromosomske promjene i druge genetske bolesti
- poremećaji hipofize, hipotalamusa ili stvaranja testosterona
- kemoterapija, radioterapija i pojedini lijekovi koji mogu oštetiti spermatogenezu
- učestala izloženost visokoj temperaturi, zračenju, pesticidima, otapalima, teškim metalima i drugim profesionalnim štetnostima
- pušenje, prekomjerna tjelesna masa, prekomjerno uzimanje alkohola i uporaba psihoaktivnih tvari
- poremećaji erekcije, ejakulacije ili spolnog odnosa
Visoka temperatura tijekom akutne bolesti može prolazno pogoršati spermiogram. Budući da razvoj spermija traje približno dva i pol do tri mjeseca, posljedice bolesti ili štetne izloženosti mogu se u nalazu vidjeti još neko vrijeme nakon oporavka.
Testosteron i anabolički steroidi mogu zaustaviti stvaranje spermija
Testosteronski pripravci i anabolički steroidi mogu potisnuti hormone potrebne za rad testisa te znatno smanjiti ili potpuno zaustaviti stvaranje spermija. Zbog toga se testosteron ne smatra liječenjem muške neplodnosti.
Muškarac koji uzima testosteron, preparate za povećanje mišićne mase ili druge hormone treba to obvezno navesti liječniku. Terapiju ne treba samostalno prekidati ili mijenjati, nego procijeniti razlog uzimanja i mogućnosti liječenja koje čuvaju plodnost.
Spermiogram kao početna pretraga
Spermiogram je laboratorijska analiza ejakulata. Procjenjuju se njegova količina i druga fizikalna obilježja te koncentracija, ukupan broj, pokretljivost, vitalnost i morfologija spermija. Nalaz može pokazati i prisutnost povećanog broja leukocita ili drugih odstupanja.
Referentne vrijednosti nisu stroga granica između plodnosti i neplodnosti. One opisuju raspodjelu rezultata u muškaraca koji su ostvarili trudnoću, ali pojedini muškarac može biti plodan i s vrijednostima ispod referentne granice, odnosno imati poteškoće sa začećem unatoč vrijednostima unutar referentnog raspona.
Rezultat ovisi i o pravilnom prikupljanju cijelog uzorka, vremenu od ejakulacije do analize, trajanju apstinencije, nedavnoj vrućici i prirodnoj biološkoj promjenjivosti. Zbog toga jedan odstupajući nalaz najčešće nije dovoljan za konačan zaključak.
Detaljnije informacije o pripremi, referentnim vrijednostima Svjetske zdravstvene organizacije i tumačenju svakog parametra nalaze se u članku Normalan spermiogram – vrijednosti i tumačenje nalaza.
Najčešća odstupanja u spermiogramu
- oligozoospermija – smanjena koncentracija ili ukupan broj spermija
- astenozoospermija – smanjena pokretljivost spermija
- teratozoospermija – smanjen udio spermija uredne morfologije
- oligoasteno-teratozoospermija – istodobno odstupanje broja, pokretljivosti i morfologije
- kriptozoospermija – vrlo mali broj spermija koji se pronalaze tek nakon detaljne obrade uzorka
- azoospermija – spermiji nisu pronađeni u ejakulatu
- nekrozoospermija – smanjen udio živih spermija
Veće odstupanje više parametara obično ima veće kliničko značenje od izoliranog, blagog odstupanja samo jednog parametra. Ipak, nijedan pojedinačni parametar spermiograma ne može samostalno potvrditi ili isključiti plodnost.
Treba li spermiogram ponoviti
Vrijednosti spermiograma mogu se razlikovati između dvaju uzoraka istog muškarca. Ako je prvi nalaz odstupajući, najčešće se preporučuje najmanje još jedan spermiogram prema uputama laboratorija.
Vrijeme ponavljanja prilagođava se nalazu i kliničkoj situaciji. Kod izraženog odstupanja ili azoospermije obradu ne treba odgađati nekoliko mjeseci, nego odmah potvrditi nalaz i započeti ciljanu procjenu. Nakon vrućice, bolesti ili promjene terapije liječnik može preporučiti kasniju kontrolu kako bi se procijenio novi ciklus stvaranja spermija.
Što obuhvaća obrada muškarca
Razgovor o zdravlju i plodnosti
Procjenjuju se trajanje pokušavanja začeća, ranije trudnoće s istom ili drugom partnericom, spolna funkcija, bolesti u djetinjstvu, operacije, infekcije, ozljede i liječenje zloćudnih bolesti. Važni su i svi lijekovi, hormoni, dodaci prehrani, anabolički steroidi, profesionalne izloženosti i životne navike.
Klinički pregled
Kod odstupajućeg spermiograma ili sumnje na muški čimbenik preporučuje se pregled liječnika koji se bavi muškim reproduktivnim zdravljem. Procjenjuju se razvoj spolnih obilježja, veličina i građa testisa, prisutnost sjemenovoda, moguća varikokela te drugi nalazi koji mogu usmjeriti dijagnostiku.
Hormonske pretrage
Hormonske pretrage nisu nužno potrebne svakom muškarcu. Najčešće se određuju FSH i ukupni testosteron kada postoji azoospermija ili značajno smanjen broj spermija, mali testisi, slabiji libido, erektilna disfunkcija ili drugi znakovi hormonskog poremećaja. Ovisno o nalazima mogu se odrediti LH, prolaktin i druge pretrage.
Genetska obrada
Genetsko testiranje preporučuje se ciljano, osobito kod azoospermije i izrazito smanjenog broja spermija. Može obuhvatiti kariotip i ispitivanje mikrodelecija Y-kromosoma. Testiranje gena CFTR razmatra se kod prirođenog nedostatka sjemenovoda i određenih oblika opstruktivne azoospermije.
Slikovne i mikrobiološke pretrage
Ultrazvuk skrotuma nije rutinska početna pretraga svakog muškarca, nego se radi kada klinički pregled nije dovoljno jasan ili postoji određena indikacija. Mikrobiološka analiza ejakulata i testiranje na infekcije provode se kada simptomi, nalaz leukocita ili drugi podaci upućuju na moguću upalu ili infekciju.
Azoospermija zahtijeva ciljanu obradu
Ako u ejakulatu nisu pronađeni spermiji, nalaz treba potvrditi odgovarajućom ponovljenom analizom. Zatim se procjenjuje stvaraju li se spermiji u testisima, ali ne mogu proći zbog zapreke, ili je njihovo stvaranje smanjeno odnosno izostalo.
Razlikovanje opstruktivne i neopstruktivne azoospermije temelji se na anamnezi, pregledu, volumenu ejakulata, hormonskim nalazima i prema potrebi genetskim i slikovnim pretragama. O tome ovise mogućnosti liječenja i eventualnog kirurškog pronalaženja spermija za postupak medicinski potpomognute oplodnje.
Pretrage koje nisu rutinski potrebne svakom muškarcu
Napredne pretrage imaju smisla kada mogu odgovoriti na konkretno kliničko pitanje. Neselektivno provođenje velikog broja testova može povećati troškove, a da pritom ne promijeni liječenje.
- test fragmentacije DNA spermija ne preporučuje se kao rutinska početna pretraga, ali se može razmotriti u odabranim situacijama, primjerice kod ponavljanih gubitaka trudnoće ili neuspjeha postupaka oplodnje
- testiranje antispermijskih protutijela nije rutinski dio početne obrade
- kultura ejakulata nije potrebna bez znakova moguće upale ili infekcije
- ultrazvuk skrotuma ne zamjenjuje klinički pregled i ne radi se automatski svakom muškarcu
- dodatni funkcionalni i biokemijski testovi spermija koriste se samo u posebnim okolnostima
Varikokela i plodnost
Varikokela je proširenje vena oko testisa. Česta je i kod muškaraca koji nemaju poteškoća s plodnošću, pa sam nalaz varikokele ne dokazuje da je ona uzrok neplodnosti.
Liječenje se može razmotriti kod muškarca koji pokušava ostvariti trudnoću, ima varikokelu koja se može utvrditi kliničkim pregledom i odstupajući spermiogram. Varikokela vidljiva samo ultrazvučno, bez nalaza pri pregledu, u pravilu nije dovoljan razlog za operaciju.
Odluka o liječenju uzima u obzir i dob te rezervu jajnika partnerice jer poboljšanje spermiograma nakon zahvata zahtijeva vrijeme, a odgađanje liječenja neplodnosti nije uvijek opravdano.
Kako se liječi muška neplodnost
Liječenje ovisi o uzroku, težini poremećaja, trajanju neplodnosti te dobi i nalazima partnerice. Moguće mjere uključuju:
- liječenje hormonskog poremećaja kada je utvrđen jasan uzrok
- prilagodbu lijekova i prestanak uzimanja testosterona ili anaboličkih steroida uz liječnički nadzor
- liječenje spolne ili ejakulacijske disfunkcije
- liječenje infekcije kada je ona potvrđena
- operaciju klinički značajne varikokele u odabranih muškaraca
- kirurško liječenje određenih opstrukcija ili rekonstrukciju nakon vazektomije
- kirurško pronalaženje spermija iz pasjemenika ili testisa kada spermija nema u ejakulatu
- inseminaciju, izvantjelesnu oplodnju ili intracitoplazmatsku injekciju spermija, ovisno o nalazima para
- uporabu doniranih spermija kada druge mogućnosti nisu izvedive ili nisu prihvatljive
Izbor između prirodnog pokušavanja, inseminacije, IVF-a i ICSI-ja ne temelji se samo na jednom parametru spermiograma. Važni su ukupan broj pokretnih spermija, ponovljeni nalazi, uzrok poremećaja, prethodni ishodi liječenja i reproduktivni čimbenici partnerice.
Mogu li promjene životnih navika poboljšati nalaz
Prestanak pušenja, postizanje zdravije tjelesne mase, umjeravanje alkohola, izbjegavanje anaboličkih steroida i nepotrebnog zagrijavanja testisa te smanjenje profesionalne izloženosti štetnim tvarima mogu pridonijeti reproduktivnom i općem zdravlju.
Učinak antioksidansa i različitih dodataka prehrani na mogućnost začeća i rođenje djeteta nije pouzdano dokazan. Dodaci ne mogu zamijeniti obradu azoospermije, hormonskog ili genetskog poremećaja, opstrukcije niti značajnog ženskog čimbenika.
Promjene životnih navika zahtijevaju vrijeme, ali ne bi smjele biti razlog za dugotrajno odgađanje učinkovite obrade ili liječenja, osobito kada dob i ovarijska rezerva partnerice ograničavaju vrijeme raspoloživo za ostvarivanje trudnoće.
Očuvanje plodnosti prije liječenja
Muškarcima kojima predstoji kemoterapija, radioterapija, operacija testisa ili drugo liječenje koje može trajno oštetiti proizvodnju spermija treba, kad god je moguće, prije početka liječenja ponuditi razgovor o očuvanju plodnosti.
Najčešći postupak je zamrzavanje uzoraka sjemena. Ako dobivanje ejakulata nije moguće ili u njemu nema spermija, u odabranim se slučajevima mogu razmotriti druge metode njihova pronalaženja i pohrane.
Povezane teme
Muški čimbenik procjenjuje se u sklopu zajedničke obrade para, uz istodobno razmatranje ženskih uzroka neplodnosti.
Normalan spermiogram
Priprema za davanje uzorka, referentne vrijednosti i tumačenje pojedinih parametara spermiograma.
Prekoncepcijska obrada muškaraca
Procjena zdravlja, lijekova, infekcija, životnih navika i čimbenika važnih prije trudnoće.
Pripreme za trudnoću
Pregled zdravstvene pripreme oba partnera, preporučenih pregleda, prehrane i životnih navika.
Neplodnost povezana s infekcijama
Kako infekcije reproduktivnog sustava mogu utjecati na plodnost žene i muškarca.
Kada potražiti stručnu procjenu
Ako trudnoća ne nastupa u očekivanom vremenu ili postoji poznati čimbenik rizika, obradu oba partnera treba započeti istodobno. Odstupajući spermiogram, azoospermija, bolest ili ozljeda testisa, uzimanje testosterona, spolne poteškoće i liječenje koje može oštetiti plodnost razlozi su za pravodobnu stručnu procjenu.
Napomena: Sadržaj služi informiranju i edukaciji te ne može zamijeniti pregled, dijagnozu ni individualni savjet liječnika. Spermiogram i druge nalaze potrebno je tumačiti u kontekstu zdravstvenog stanja muškarca, dobi i nalaza partnerice, trajanja pokušavanja začeća te ukupne reproduktivne anamneze para.
