Glavni uzrok muške neplodnosti je nemogućnost stvaranja spermija ili nemogućnost stvaranja dovoljno dobrih spermija. Ponekad je teško ustanoviti je li problem spermija jedini uzrok ili samo doprinosi neplodnosti. Bez obzira što se analizom spermiograma prije svega određuju broj i pokretljivost spermija, ono što je doista važno je mogu li spermatozoidi oploditi jajnu stanicu ili ne.
Dobro je poznato da neki muškarci s vrlo malim brojem spermija imaju djecu, dok neki muškarci s normalnim brojem spermija nemaju djecu. Premda je samo jedan spermij potreban za oplodnju jajne stanice, važno je napomenuti, da je razaranje zaštitne pelucidne zone oko jajne stanice rezultat sinkronizirane akcije ne samo jednog već svih spermija i enzima koje izlučuju a koji pospješuju oplodnju.
Znanstveni pristup muškoj neplodnosti i sjemenoj analizi započeo je 1677. godine van Leeuwenhoek. Van Leeuwenhoek je tvrdio da se kod neplodnih bračnih parova pod mikroskopom može razriješiti problem, kod kojeg je muški partner uzrok neplodnosti. Standardi za izvođenje i uloga sjemene analize je utvrđena 1951. godine u American Fertility Association, 1966. u Freund, 1971. Eliasson i 2010. World Health Organization (WHO).
Normalna morfologija i pokretljivost spermija samo su neki od kriterija koje treba zadovoljiti da bi spermij mogao uspješno oploditi jajnu stanicu. Spermiji moraju proći kroz reakcije kapacitacije, akrosomsku reakciju i nuklearnu dekondenzaciju. Moraju imati sposobnost penetracije kroz cervikalni sluzni čep te prepreke koje okružuju jajnu stanicu: kumulus ooforus, zonu pelucidu i vitelinsku membranu, te vezati se za jajnu stanicu. Pretraga ejakulata se zbog toga ne sastoji samo od određivanja broja spermija, njihove pokretljivosti i evaluiranja morfoloških nepravilnosti, već i od određivanja fizikalnih svojstava seminalne tekućine, određivanja biokemijskog sastava sjemena i mikrobiološke analize ejakulata.
Analiza ejakulata je određena prema kriterijima WHO
Spermiogram ili analiza sjemene tekućine muškarca predstavlja rutinsku pretragu u ispitivanju plodnosti muškog partnera u braku bez djece. Svjetska zdravstvena organizacija (World Health Organisation - WHO) revidirala je 2010. godine normalne vrijednosti spermiograma i nazivlje koje treba koristiti u dijagnostici poremećaja muške plodnosti.
Prema WHO najniže referentne vrijednosti urednog spermiograma (5.-ta centila, 95% interval pouzdanosti):
- Volumen sjemena (ml): 1.5 (1.4-1.7)
- Ukupan broj spermija (u milijunima, mil): 39 (33-46)
- Koncentracija spermija (milijun po mililitru, mil/ml): 15 (12-16)
- Ukupna pokretljivost spermija (PR+NP, %): 40 (38-42)
- Progresivna pokretjivost (PR, %): 32 (31-34)
- Vitalnost (broj živih spermatozoida, %): 58 (55-63)
- Morfologija spermija (normalni oblik, %): 4 (3.0-4.0)
Ostale konsenzusom dogovorene vrijednosti:
- pH≥7.2
- Peroksidaza pozitivni leukociti (milijuni po mililitru, mil/ml): <1.0
- MAR test (%): <50
- Test protuspermalnih protutijela (IBD test, %): <50
- Seminalni cink (mikromoli po ejakulatu, umol/ejakulat): ≥2.4
- Seminalna fruktoza (mikromoli po ejakulatu, umol/ejakulat): ≥13
- Seminalna neutralna glukozidaza (mU/ejakulat): ≥20.
Pokretljivost spermija razvrstava se u četiri kategorije:
Spermiji koji se nalaze pod kategorijom A se pokreću najbrže i to po putanji koja je manje-više ravna crta. Spermiji tipa B su sporiji od spermija tipa A, a putanja njihova kretanja je manje-više zavinuta krivulja. Tipom C pokretljivosti odlikuju se spermiji koji se miču na mjestu, a svi nepokretni spermiji su tipa pokretljivosti D.
Revidirano nazivlje koje se odnosi na kvalitetu sjemena:
- Aspermia
nema sjemena - Asthenozoospermia
postotak progresivno pokretnih spermija ispod donje referentne vrijednosti - Asthenoteratozoospermia
postotak progresivno pokretnih i morfološki normalnih spermija ispod donje referentne vrijednosti - Azoospermia
bez spermija u ejakulatu - Haemospermia
prisutnost eritrocita u ejakulatu - Leukospermia
prisutnost leukocita u ejakulatu veća od gornje referentne vrijednosti - Necrozoospermia
mali postotak živih i veliki postotak nepokretnih spermija u ejakulatu - Normozoospermia
ukupan broj ili koncentracija spermija, postotak progresivno pokretnih i morfološki normalnih spermija jednak ili veći od donjih graničnih vrijednosti. - Oligoasthenozoospermia
ukupan broj i postotak progresivno pokretnih spermija ispod donje referentne vrijednosti - Oligoasthenoteratozoospermia
ukupan broj i postotak progresivno pokretnih spermija te morfološki normalnih spermija ispod donje referentne vrijednosti - Oligoteratozoospermia
ukupan broj i postotak morfološki normalnih spermija ispod donje referentne vrijednosti - Oligozoospermia
ukupan broj spermija ispod donje referentne vrijednosti - Teratozoospermia
postotak morfološki normalnih spermija ispod donje referentne vrijednosti. - Sufiks "spermia" odnosi se na ejakulat, a "zoospermia" na spermije
Biokemijska analiza sjemena
Biokemijska analiza sjemene tekućine primarno se rabi za provjeru funkcionalnog stanja akcesornih žlijezda ili žlijezda priključenih uz muške spolne žlijezde.
Analiza sjemene tekućine obuhvaća određivanje fruktoze, kisele fosfataze, citratne kiseline i cink. Određuje se u svrhu otkrivanja uzroka azoospermije da bi otkrili da li se radi o opstruktivnoj ili neopstruktivnoj azoospermiji.
Nastanak azoospermije se najčešće pripisuje:
- urođenom nedostatku sjemenovoda i sjemenih vrećica
- okluziji ejakulatornog kanala na mjestu spajanja uretre sa sjemenovodom
- insuficijenciji spermatogeneze
- okluziji ekskretornog dijela testisa
Fruktoza je biokemijski biljeg sekrecije sjemenih mjehurića i pokazatelj funkcionalnosti žlijezde. Glukoza u krvi je prekursor sjemene fruktoze. Spermiji fruktozu koriste kao izvor energije.
U prvom i drugom slučaju azoospermije manjak fruktoze u sjemenoj tekućini, uz normalne razine testosterona u krvi, upućuje da je uzrok azoospermije bilo kongenitalni nedostatak sjemenovoda i sjemenih mjehurića, ili okluzija ejakulatornog kanala. Budući da je u oba slučaja ekskret prostate dominantna komponenta sjemene tekućine, ejakulat ove skupine azoospermičara ne koagulira, ima niski pH, te povećanu količinu cinka, citratne kiseline i kisele fosfataze.
U trećem i četvrtom slučaju azoospermije uz nisku vrijednost fruktoze u sjemenoj tekućini, azoospermiju određuju vrijednosti testosterona u krvi. Niske vrijednosti testosterona ukazuju na insuficijenciju spermatogeneze kao uzrok azoospermije, a ako su vrijednosti testosterona u normalnim razinama, tada je uzrok azoospermije okluzija ekskretornog dijela testisa.
Kisela fosfataza može se smatrati biljegom razvoja sekundarnih muških spolnih osobina. Njena katalitička aktivnost je mala u djetinjstvu, ali se povećava nekoliko stotina puta kod odraslih muškaraca. Visoka razina sjemene kisele fosfataze odražava cirkulirajuće androgene kod muškarca, također indicira početak hipertrofije prostate. Sudjeluje u pretvorbi glukoze u fruktozu.
Citratna kiselina u sjemenoj tekućini potječe iz prostate gdje se sintetizira uobičajenim reakcijama u ciklusu tri-karbonskih kiselina. U kombinaciji s natrijem i kalijem citratna kiselina može doprinijeti osmotskoj ravnoteži okoline spermija (11).
Funkcionalni testovi koji pokazuju fertilnu sposobnost spermija nazivaju su hypoosmotic swilling, a obuhvaćaju HOS test i akrozin test.
HOS test
HOS-test je bitan pokazatelj fertilne sposobnosti spermija. Pomoću HOS-testa utvrđuje se imaju li spermiji funkcionalno očuvanu staničnu ovojnicu. U hipotoničnom mediju bubri ovojnica spermija. Kako rep spermija bubri sa nakupljanjem tekućine u stanici, kontraktilne niti u repu spermija se zavijaju i oni mijenjaju oblik. To ukazuje da je spermij fertilno sposoban tj. da je vitalan.
Akrozinski test
Akrozom je mjehurić smješten na apikalnom dijelu glave spermija. Stapanjem vanjske s dijelom unutarnje membrane glave spermija dolazi do oslobađanja hijaluronidaze, akrozina itd. Akrozin je enzim neophodan za oplodnju jajne stanice. Njegovim određivanjem određujemo fertilnu sposobnost spermija. Što je nalaz bolji, priželjkivana trudnoća je sigurnija u kraćem razdoblju. Lošiji nalaz upućuje na manje šanse za trudnoću.
Određenom broju pacijenata ne može se odrediti uzrok neplodnosti, pa oni spadaju u kategoriju idiopatske neplodnosti.
Liječenje muške neplodnosti može biti hormonsko, kirurško i drugo; nažalost do sada liječenje muškog partnera nije pokazalo očekivane rezultate. Razvitkom tehnika potpomognute oplodnje omogućena je oplodnja jajne stanice i u slučajevima s minimalnim brojem spermija.
Dr. Vesna Harni
