Liječenje neplodnosti

 

Spermiogram

Spermiogram ili analiza sjemene tekućine muškarca predstavlja rutinsku pretragu u ispitivanju plodnosti muškog partnera u braku bez djece. Svjetska zdravstvena organizacija (World Health Organisation - WHO) revidirala je 2010. godine normalne vrijednosti spermiograma i nazivlje koje treba koristiti u dijagnostici poremećaja muške plodnosti. Prema WHO iz 2010. godine, najniže referentne vrijednosti urednog spermiograma (5.-ta centila, 95% interval pouzdanosti):

• Volumen sjemena (ml): 1.5 (1.4-1.7)
• Ukupan broj spermija (u milijunima, mil): 39 (33-46)
• Koncentracija spermija (milijun po mililitru, mil/ml): 15 (12-16)
• Ukupna pokretljivost spermija (PR+NP, %): 40 (38-42)
• Progresivna pokretjivost (PR, %): 32 (31-34)
• Vitalnost (broj živih spermatozoida, %): 58 (55-63)
• Morfologija spermija (normalni oblik, %): 4 (3.0-4.0)

Ostale konsenzusom dogovorene vrijednosti:

• pH≥7.2
• Peroksidaza pozitivni leukociti (milijuni po mililitru, mil/ml): <1.0
• MAR test (%): <50
• Test protuspermalnih protutijela (IBD test, %): <50
• Seminalni cink (mikromoli po ejakulatu, umol/ejakulat): ≥2.4
• Seminalna fruktoza (mikromoli po ejakulatu, umol/ejakulat): ≥13
• Seminalna neutralna glukozidaza (mU/ejakulat): ≥20.

Liječenje muške neplodnosti može biti hormonsko, kirurško i ostalo. Nažalost niti jedna vrsta liječenja nije pokazala očekivane rezultate. Razvitkom tehnika potpomognute oplodnje omogućena je oplodnja jajne stanice i u slučajevima s minimalnim brojem spermija.

Najjednostavniji, premda ne i najtočniji način praćenja ovulacije je mjerenje bazalne temperature. Najveći nedostatak ove metode u planiranju trudnoće je nemogućnost pretkazivanja ovulacije. Iz skoka bazalne temperature koji prati ovulaciju, tek retrogradno saznajemo je li se ovulacija odigrala ili ne. Nešto bolji postupak je određivanje razine LH u urinu pomoću LH traka. Skok razine LH nekih 36 sati prije ovulacije u ovom testu prikazuje se slično klasičnom testu na trudnoću u vidu dvije crtice u test polju, tako da ova metoda predstavlja precizan način pretkazivanja ovulacije. 

Svakako najznačajniji postupak u praćenju zbivanja tijekom ženskog ciklusa je folikulometrija / ciklus-monitoring, kratki ultrazvučni pregled kojim se prati rast folikula koji sadrži jajnu stanicu kao i debljina endometrija. Ponekad je osim klasičnog ultrazvučnog pregleda potrebno učiniti i ultrazvuk sa color Dopplerom, trodimenzionalni (3D) ili četverodimenzionalni (4D/5D) ultrazvučni pregled. U prirodnom ciklusu, kada pacijentica samo tempira odnos, rade se serijski ultrazvučni pregledi obično do 9. ili 10. dana nakon menstruacije ovisno o duljini menstrualnog ciklusa.

Ukoliko se radi o nedostatku ovulacije i liječenju neplodnosti, uz otklanjanje primarnog uzroka anovulacije pristupa se stimulaciji i indukciji ovulacije medikamentnim putem. U stimuliranim ciklusima je svaku pacijenticu nužno nadzirati. Vrlo blage stimulacije klomifenom ili letrozolom uz indukciju ovulacije injekcijom ß-hCG, te potporu lutealne faze primjernom progesterona, mogu se nadzirati i bez potpomognute oplodnje. Ali čim je broj folikula veći, raste rizik izvanmaternične trudnoće i hiperstimulacije, pa je daleko je u tom slučaju daleko bolje od početka planirati aspiraciju jajnih stanica i IVF/ICSI postupak.

 

Oštećenja jajovoda

U provjeri prohodnosti jajovoda koriste se ultrazvučna tehnika histerosalpingosonografija – HSSG ili kontrastni ultrazvuk i rendgenska metoda, histerosalpingografija – HSG. U oba slučaja kontrastno sredstvo ubrizgava se u maternicu i jajovode, a prohodnost jajovoda ispituje rendgenskim slikanjem ili ultrazvučnim putem. Ultrazvučna metoda prikaza traži praćenje doplerskog protoka kontrastne tekućine kroz jajovod i prepoznavanje izlivene tekućine u području male zdjelice. Prednosti metode su u izostanku zračenja a nedostatci u nemogućnosti prikaza i analize oba jajovoda istovremeno, pa samim time i pozdane detekcije odakle potiče sakupljena tekućina u zdjelici. Osim toga, ultrazvuk ne može sa sigurnošću detektirati stupanj eventualnih proširenja lumena jajovoda nakon preboljele upale. Prije ispitivanja prohodnosti jajovoda potrebno je učiniti briseve vrata maternice, kako bi se izbjegla propagacija i širenje infekcije iz područja cerviksa u unutrašnjost male zdjelice. Izravan uvid u patološke promjene omogućuje laparoskopija. Kod laparoskopije se optičkim instrumentom ulazi u trbušnu šupljinu i izravno promatra izgled, položaj i prohodnost jajovoda, uz istodobnu mogućnost proširenja dijagnostičke u terapijsku metodu, ovo je najčešći put mikrokirurške intervencije. 

Neprohodni jajovodi mehanički su uzrok nepodnosti jer je oštećeno mjesto susreta spermija i jajne stanice, odnosno mjesto oplodnje – jajovod. U tom slučaju je posljedica neplodnost kada ne dolazi do začeća ili dolazi do začeća ali oplođena jajna stanica neće stići do maternice već će se ugnijezditi na oštećenom mjestu, pa nastaje izvanmaternična ili ektopična trudnoća. Jajovod se ne može propuhati ako je nepovratno oštećen. Neprohodnost jajovoda liječi se na dva načina, mikrokiruškim zahvatom ili metodama umjetne oplodnje. Mikrokirurški zahvat kojim se uklanjaju priraslice, ponovno uspostavlja prohodnost jajovoda ili njegova rekanalizacija ili se napravi neostoma, obavlja se finim sitnim instrumentima pod mikroskopom ili laparoskopskim putem. Stopa uspješnost i ostvarenje trudnoće nakon mikrokiruškog zahvata je između 30-40%.

Zahvat se preferira kod mlađih osoba i jednostavnijih oštećenja jajovoda, a uspješna operacija predstavlja trajno rješenje problema oštećenih jajovoda. Prohodni jajovodi preduvjet su za inseminaciju. Ukoliko mikrokirurški zahvat nije moguće nego je neprohodnost jednog ili oba jajovoda trajna, još uvijek ostaje mogućnost ostvarenja trudnoće putem izvantjelesne oplodnje.

 

Endometrioza

Cilj liječenja endometrioze je ukloniti bolove, smanjiti estrogensku stimulaciju i očuvati plodnost žene. Liječenje obično započinje dijagnostičkom laparaskopijom, pri čemu se odstrane vidljiva endometriotička žarišta. Kirurška terapija endometrioze obuhvaća dijagnostičku i istodobno operativnu laparoskopiju (pri čemu se odstrane vidljiva endometriotička žarišta), kao i second-look laparoskopiju koja je u novije vrijeme napuštena. U postizanju preostalih ciljeva liječenja endometrioze koriste se sljedeće skupine lijekova: analgetici u liječenju bolova i hormonska terapija koja obuhvaća oralnu kontracepciju, danazol, progesteronsku terapiju i GnRH analoge. Uobičajena je kontinuirana primjena hormonske terapije tijekom 6 mjeseci.

U liječenju neplodnosti, folikulometrijom se prati ovulacija koja se po potrebi stimulira i inducira, a kod neuspjeha kirurškog i medikamentoznog liječenja primjenjuju se  metode potpomognute oplodnje, najčešće IVF/ICSI postupak.

Nepravilnosti menstrualnog ciklusa u obliku oligomenoreje ili produljenog i / ili obilnog vaginalnog krvarenja vrlo su česti u žena s PCOS-om. Ako pacijentica ne planira trudnoću, najpogodniji oblik liječenja je primjena kombiniranih hormonskih kontraceptiva u niskim dozama. Ciklična uporaba gestagena (tipično mikronizirani progesteron 100-200 mg dnevno ili medroksiprogesteron acetat 10 mg dnevno tijekom 10-14 dana / mjesec) su razumna alternativa, osobito u žena koje ne trebaju pilule u kontraceptivne svrhe. U pacijentica s teškim oligomenorejima liječenje se osobito preporučuje zbog dugoročnih rizika od izloženosti endometrija estrogenima (hiperplazija i karcinom endometrija).

Kako je pretjerana debljina vrlo čest problem žena s policističnim jajnicima, takvim pacijenticama se preporučuje smanjenje tjelesne težine što ima višestruko pozitivan učinak. Smanjenje tjelesne težine za samo 5% može ponovno uspostaviti ovulatorni ciklus. Normalna tjelesna težina znači ujedno i manje problema s kolesterolom, lipidima i inzulinom. Uz mršavljenje, važna je i tjelesna aktivnost, prestanak pušenja i uporabe alkohola, te općenito usvajanje zdravog načina života. 

U okviru liječenja neplodnosti temeljni problem policističnih jajnika je izostanak ovulacije, te se u ovim slučajevima vrši stimulacija i indukcija ovulacije, najčešće uz istodobnu inhibiciju aktivnosti hipofize i ciljanim spolnim odnosom. Trudnoća sama po sebi vrlo povoljno djeluje na PCOS. U slučaju neuspjeha primjenjuju se  metode potpomognute oplodnje, najčešće IVF/ICSI postupak.
 

Anomalije u razvitku spolnih organa

Ultrazvučna procjena maternične šupljine danas je najjednostavniji i najpristupačniji oblik postavljanja sumnje i često dijagnoze razvojnih anomalija. Konačna dijagnoza uz planiranje korekcije u žena koje žele ostvariti trudnoću postavlja se histeroskopskim i laparoskopskim putem kada se procjenjuje i opsežnost anomalije odnosno prisutnost i prohodnost jajovoda. Transvaginalnim ultrazvukom je osjetljivost u dijagnostici septiranog uterusa 100%, a specifičnost 80%. Transvaginalnim ultrazvukom može se precizno odrediti indentacija (uleknuće) u fundusu i na taj način točno razvrstati radi li se o septumu koji treba operirati (aplaniran fundus) ili dvorogoj maternici, koju ne treba operirati (konveksan fundus).

Diferencijalnu dijagnostiku osobito pospješuje primjena trodimenzionalnog i kontrastnog ultrazvuka, kada se u materište instilira fiziološka otopina ili kontrast koja se potom pregledava u svim dimenzijama. Kontrastni ultrazuk ne samo da je koristan u evaluaciji kongenitalnih anomalija uterusa, već omogućuje i ispitivanje prohodnosti jajovoda. Za trodimenzionalni ultrazvuk se kaže da nalazi uterusa koreliraju s vanjskom konfiguracijom uterusa nađenom pri laparoskopiji, da mu je osjetljivost i specifičnost 100% za dijagnozu velikih anomalija Müllerovih cijevi, i 100% preciznost za bikornualni uterus. Histeroskopija je endoskopska metoda kojom se pregledava maternična šupljina zajedno s eventualnim septumom, koji se prilikom zahvata može i odstraniti. Laparoskopija je također endoskopska metoda kojom se pregledavaju trbušni organi uz pomoć optike, te se tako mogu vidjeti anomalije maternice, priraslice i sl. Terapija anomalija maternice naravno ovisi o uzroku i kliničkoj slici. Kod asimptomatskih oblika liječenje nije potrebno.

U liječenju neplodnosti najbolju prognozu imaju anomalije spajanja, gdje je normalnu trudnoću vrlo često moguće ostvariti uz minimalne ili nikakove kirurške intervencije. U slučaju anomalija razvitka spolnih žljezda ili vanjskih genitalija liječenje se svodi na prije svega kiruršku korekciju i hormonsko nadomjesno liječenje.
 

 

dr.Vesna Harni