Hiperprolaktinemija

Prolaktin je hormon kojeg izlučuje hipofiza, dok je ciljno tkivo mliječna žlijezda. Vrlo je važan hormon u reproduktivnom ciklusu čovjeka. Do danas je opisano više od 80 različitih fizioloških učinaka prolaktina.

Njegovo djelovanje obuhvaća regulaciju stvaranja i sekrecije mlijeka u dojci za vrijeme laktacije, regulaciju reproduktivnog ciklusa i metabolizam fetusa i majke u trudnoći.

U trudnoći pod utjecajem estrogena i progesterona razina prolaktina stalno raste, što u konačnici rezultira porodom i dojenjem.

Simptomi

Hiperprolaktinemija je stanje u kojem postoji povećana koncentracija hormona prolaktina u krvi. Nalazi se u 0.4% žene neselektirane populacije, ali u  9-17% žena s reproduktivnim oboljenjima.  Javlja se u oba spola.

U žena su posljedice povišene razine prolaktina izostanak menstruacije - amenoreja, koja se javlja u 64% pacijentica, kao i galaktoreja - pojava vodenaste ili mliječne sekrecije iz dojki (40.5%) uz smanjenje libida, neplodnost (15%) i povišeni rizik od osteopenije i osteoporoze.  U muškaraca se javljaju pad libida, neplodnost, ginekomastija (povećanje dojki) kao i impotencija (35%). U oba spola se mogu javiti ispadi vidnog polja (9%).

Rezultati nekoliko studija ukazuju kako je hiperprolaktinemija uzrokovana prolaktinomom povezana s inzulinskom rezistencijom, hiperinzulinemijom, poremećenim metabolizmom glukoze i lipida, te pretilošću ili povećanom tjelesnom težinom. Druge studije dodatno opisuju hiperprolaktinemiju kao proaterotrombotsko stanje koje dovodi do poremećaja mikrocirkulacije i endotelne disfunkcije kao prvog znaka aterosklerotskih događanja.

Povećana koncentracija prolaktina u krvi također može biti posljedica uzimanja nekih lijekova ili neke bolesti. Čest uzrok hiperprolaktinemije je dobroćudni tumor hipofize koji pojačano luči prolaktin i naziva se prolaktinom. Najčešće se nalazi kod žena, a vrlo rijetko kod djece i adolescenata. I drugi tumori hipofizne regije mogu ponekad izazvati hiperprolaktinemiju uslijed pritiska na držak hipofize.

Najčešći razlozi hiperprolaktinemije su fiziološka stanja: nakon porođaja (dojenje), kao i stres (otuda popularni naziv za prolaktin 'hormon stresa'), farmakološka stanja: uporaba nekih, prije svega psihotropnih lijekova i droga (16%) i patološka stanja: mikroprolaktinom (36%), hipotireoza, PCOS, ciroza jetre i kronična insuficijencija bubrega. Ipak, u 64% slučajeva razlog je nepoznat, kada govorimo o idiopatskoj hiperprolaktinemiji.
 

Dijagnoza

Dijagnoza hiperprolaktinemije se postavlja temeljem nalaza povišene koncentracije prolaktina u krvi. Za dijagnozu je obično potrebno jednokratno mjerenje prolaktina, najbolje nakon 30 minuta mirovanja.

Uzimanje nekih lijekova, kao što su preparati estrogena, opijatski analgetici, metoklopramid i antipsihotici, mogu dovesti do hiperprolaktinemije. Jedan od uzroka hiperprolaktinemije može biti i smanjena funkcija štitnjače, pa je potrebno učiniti i mjerenje hormona štitnjače u krvi. Kod sumnje na prolaktinom ili neki drugi tumor hipofize, potrebno je učiniti snimanje hipofize magnetskom rezonancijom.

U nastanku hiperprolaktinemije, važnu ulogu mogu igrati  bubrežne i jetrene bolesti.

Liječenje hiperprolaktinemije

Ako osoba nema simptome koji su povezani s hiperprolaktinemijom liječenje nije potrebno.

Liječenje se preporučuje u slučaju:

• prisutnost značajnih simptoma kao što su neplodnost, smetnje ciklusa (anovulacija, insuficijencija funkcije žutoga tijela) i galaktoreja u žena, te neplodnost i ginekomastija u muškaraca,
• ispadi vidnog polja u oba spola,
• tumor hipofize
• osteopenija.

Standardna terapija u liječenju hiperprolaktinemije je primjena dopaminskih inhibitora, pri čemu se najčešće ordinira bromokriptin.  Oko 80% pacijentica s hiperprolaktinemijom izvrsno reagira na terapiju bromergonom, no česti su neželjeni učinci ove terapije: mučnina, vrtoglavica i ortostatska hipotenzija. U studiji provedenoj u St.Vincent's Hospital u Dublinu, 12% pacijentica pokazale su intoleranciju prema bromokriptinu. Pojava novih lijekova kao sto su kvinagolid i kabergolin omogućuje odgovarajuće liječenje i onih pacijenata koji su otporne ili pokazuju intoleranciju na bromergon. Za razliku od bromergona koji se standardno uzima 2 x dnevno, kvinagolid se primjenjuje 1x dnevno, a kabergolin 1-2 x tjedno.  Istraživanja u kojima je ispitivan kvinagolid pokazuju da se u 35% pacijentica rezistentnih na bromergon i 66% pacijentica s intolerancijom na ovaj lijek, razina prolaktina uz kvinagolid normalizira, no još uvijek se 50% pacijentica žali na neželjene efekte slabijeg intenziteta. Kabergolin pokazuje u nekoliko manjih križanih studija izvanrednu djelotvornost uz još bolju toleranciju, te u izravnoj usporedbi s navednim lijekovima, predstavlja lijek izbora. Osobito se preporučuje u dozi od 2 tablete unutar 12 sati od porođaja za primarnu ablaktaciju - kada iz bilo kojeg razloga želimo zaustaviti stvaranje mlijeka neposredno nakon porođaja. 

Tijekom medikamentoznog liječenja prolaktinoma uspostavljaju se menstrualni ciklusi i žena može zatrudnjeti. U tom slučaju postupak je sljedeći: o čim se ustanovi trudnoća preporuča se prekinuti uzimati bromokriptin / cabergolin. Samo u slučaju velikih prolaktinoma koji se nalaze u blizini vidnog živca preporuča se nastaviti medikamentoznu terapiju. U tom slučaju bromokriptinu se daje prednost pred cabergolinom. Tijekom trudnoće nema potrebe mjeriti prolaktin budući da je povišena vrijednost tada normalna. U sklopu dijagnostičkog praćenja tijekom trudnoće potrebno je učiniti pregled vidnog polja, a magnetsku rezonancu samo u slučaju poremećaja vida. 

Liječenje prolaktinoma ovim lijekovima je uspješno kod većine bolesnika. Ako uz uobičajenu dozu lijeka ne dođe do normalizacije prolaktina i smanjenja veličine tumora dozu lijeka je potrebno povisiti. Nakon dvije godine liječenja, kod bolesnika kod kojih je koncentracija prolaktina normalna, a tumor je nestao, dozu lijeka je moguće smanjiti ili čak ukinuti. Samo u rijetkim slučajevima, kada je primjena lijekova neučinkovita ili kada bolesnik ima nuspojave pri uzimanju lijekova, u obzir dolazi operativni zahvat kojim se pokuša ukloniti tumor. Kada je i operacija neučinkovita preporučuje se radioterapija tumora.

Liječenje mikroprolaktinoma

Terapija mikroprolaktinoma je prijeporna. Asimptomatski bolesnici s razinama PRL <100 ng/ml i urednim CT ili MR nalazom, odnosno tek mikroadenomom mogu se samo pratiti, a serumski PRL se često normalizira za par godina. Prolaktinemiju treba nadzirati određivanjem PRL svaka 3 mjeseca uz godišnje CT ili MR provjere kroz najmanje 2 god. Ako razine PRL ne porastu, učestalost snimanja sele se nakon toga može prorijediti. Indikacije za liječenje u žena predstavljaju želja za trudnoćom, amenoreja ili značajna oligomenoreja (zbog rizika osteoporoze), hirzutizam, gubitak libida i nesnosna galaktoreja. U muškaraca je liječenje indicirano zbog hipogonadizma (opasnost osteoporoze), erektilne disfunkcije, gubitka libida i zabrinjavajuće neplodnosti.

Terapija izbora u liječenju prolaktinoma su lijekovi koji snižavaju koncentraciju prolaktina i smanjuju veličinu tumora. Liječenje se obično počinje davanjem jednog dopaminergičkog agonista, poput bromkriptina (1,25–5 mg PO 2×/dan), pergolida (0,05–0,25 mg PO 1–2×/dan) ili dulje djelujućeg karbegolina (0,25–1 mg PO 1–2×/tjedan). Izbor mahom pada na kabergolin jer se izgleda najbolje podnosi i najdjelotvorniji je. Žene koje žele zatrudnjeti trebaju se prebaciti na brokriptin bar mjesec dana prije planirane koncepcije jer su mu dugoročne nuspojave daleko bolje istražene. Ženama s mikroadenomom koje su klinički hipoestrogene ili imaju niske razine estradiola mogu primati egzogene estrogene, koji u pravilu ne potiču rast hipofiznog tumora.

Bolesnike s makroadenomom treba liječiti dopaminskim agonistima ili kirurškim putem, ali tek nakon iscrpne procjene pituitarne funkcije i odvagivanja radioterapije. Za početno liječenje izbor opet pada na dopaminske agoniste, koji obično smanjuju dimenzije tumora. Ako dođe do pada PRL i povlačenja simptoma tumorske kompresije, dodatno liječenje nije potrebno. Operacijski ili radioterapijski pristup se nakon dopaminskog smanjenja novotvorine lakše provode i daju bolje rezultate.Radioterapija dolazi u obzir samo onim bolesnicima koji ne pokazuju odgovor na druge vidove liječenja. Nekoliko godina nakon zračenja često dolazi do zatajenja hipofiznih funkcija pa je u tom slučaju potrebna doživotna, svakogodišnja provjera endokrinih funkcija i selarnih struktura.

Ostali uzroci

Neki lijekovi mogu biti uzrok hiperprolaktinemije. Kod sumnje na to, preporuka je prekid uzimanja ordređenog lijeka najmanje 3 dana i ponovno mjerenje koncentracije prolaktina. U slučaju da ne možete bez tog lijeka, može se prepisati sličan lijek koji ne povisuje koncentraciju prolaktina. Ako ne postoji zamjenski lijek, prepisati će bromokriptin ili cabergolin kako bi se smanjila proizvodnja prolaktina. Ako zbog hiperprolaktinemije imate smanjen spolni nagon ili nisku mineralnu gustoću kostiju u obzir dolazi primjena estrogena kod žena, odnosno testosterona kod muškaraca.

Ako je smanjena funkcija štitnjače uzrok hiperprolaktinemije, u tom slučaju liječenje se provodi sintetskim hormonom štitnjače, levotiroksinom. Nakon normalizacije hormona štitnjače normalizirati će se i koncentracija prolaktina. Kada se ne može utvrditi uzrok povišenom prolaktinu riječ je o idiopatskoj hiperprolaktinemiji. Nekima od ovih bolesnika prolaktin se vremenom vrati u normalu. Ako se to ne dogodi tijekom nekoliko mjeseci, kod bolesnika koji imaju simptome započinje se primjena bromokriptina ili kabergolina.

Dr. Vesna Harni