Što je varikokela?

Varikokela je proširenje vena pampiniformnog pleksusa u sjemenoj vrpci, odnosno venskog sustava koji odvodi krv iz testisa. Najčešće se pojavljuje na lijevoj strani zbog anatomskog položaja lijeve testikularne vene, ali može biti obostrana ili rjeđe izražena samo desno.

Varikokela je česta i mnogim muškarcima ne uzrokuje simptome niti smanjuje plodnost. Njezina prisutnost sama po sebi zato ne dokazuje da je uzrok neplodnosti i nije automatska indikacija za operaciju.

Kako varikokela može utjecati na plodnost?

U proširenim venama može se povisiti temperatura oko testisa, promijeniti lokalna cirkulacija te povećati oksidativni stres. Takve promjene kod osjetljivih muškaraca mogu narušiti stvaranje spermija i njihovu funkciju.

Varikokela se može povezati sa smanjenom koncentracijom i ukupnim brojem spermija, slabijom pokretljivošću, odstupajućom morfologijom te većom fragmentacijom DNA spermija. Utjecaj nije jednak kod svih muškaraca, a težina varikokele ne mora uvijek odgovarati stupnju odstupanja spermiograma.

Kako se varikokela može očitovati?

Većina varikokela ne uzrokuje tegobe i otkrije se tijekom pregleda zbog neplodnosti. Kada postoje simptomi, muškarac može osjećati tupu bol, težinu ili nelagodu u mošnji, osobito nakon duljeg stajanja, fizičkog napora ili krajem dana. Tegobe se često smanjuju u ležećem položaju.

Veća varikokela može se vidjeti ili napipati kao splet proširenih vena iznad testisa. U adolescenata i mlađih muškaraca može biti povezana sa zaostajanjem u rastu zahvaćenog testisa, dok se kod odraslih ponekad otkriva tek zbog odstupajućeg spermiograma.

Kako se postavlja dijagnoza?

Dijagnoza se prvenstveno postavlja kliničkim pregledom u stojećem i ležećem položaju, u mirovanju i tijekom Valsalvina manevra. Klinička ili palpabilna varikokela može se napipati pri napinjanju, u mirovanju ili kod većih promjena može biti vidljiva.

Ultrazvuk s kolor-doplerom koristi se kada klinički pregled nije dovoljno jasan, kod izraženije tjelesne građe, sumnje na drugu skrotalnu promjenu, procjene volumena testisa ili provjere mogućeg povrata varikokele nakon liječenja. Nalaz proširenih vena samo na ultrazvuku, bez palpabilne varikokele, naziva se subkliničkom varikokelom.

U procjeni plodnosti potreban je i najmanje jedan kvalitetno učinjen spermiogram. Ako nalaz odstupa, preporučuje se njegovo ponavljanje jer se parametri sjemena prirodno mijenjaju između uzoraka.

Kada liječenje varikokele može biti opravdano?

Liječenje se najčešće razmatra kod muškarca koji pokušava ostvariti trudnoću, ima varikokelu potvrđenu kliničkim pregledom i ponavljano odstupajući spermiogram, a obrada para nije pokazala drugi uzrok koji potpuno objašnjava neplodnost.

Odluka ovisi i o reproduktivnom vremenu para. Dob i ovarijska rezerva partnerice, trajanje neplodnosti, težina odstupanja spermiograma i mogućnost spontanog začeća određuju ima li smisla čekati učinak zahvata ili je opravdanije ranije razmotriti inseminaciju, IVF ili ICSI.

Liječenje se ne preporučuje muškarcima sa subkliničkom varikokelom pronađenom samo ultrazvukom niti muškarcima urednog spermiograma samo radi mogućeg poboljšanja plodnosti.

Kako se varikokela liječi?

Kirurško liječenje temelji se na prekidanju patološkog venskog protoka uz očuvanje arterijske opskrbe, limfnih žila i sjemenovoda. Mikrokirurška subingvinalna ili ingvinalna varikokelektomija često se primjenjuje jer omogućuje precizno prepoznavanje krvnih i limfnih žila.

U odabranim slučajevima varikokela se može liječiti radiološkom embolizacijom, pri kojoj se kroz krvnu žilu zatvara patološki venski protok. Izbor metode ovisi o anatomiji, dostupnosti postupka, iskustvu liječnika, ranijim zahvatima i individualnom zdravstvenom stanju muškarca.

Mogući rizici liječenja uključuju povrat varikokele, nakupljanje tekućine oko testisa, krvarenje, infekciju i rijetko oštećenje krvne opskrbe testisa. Očekivanu korist uvijek treba usporediti s rizikom zahvata i drugim mogućnostima liječenja neplodnosti.

Kada se može očekivati poboljšanje spermiograma?

Stvaranje i sazrijevanje spermija traje više mjeseci, pa se moguća promjena spermiograma ne očekuje neposredno nakon zahvata. Prva procjena obično se provodi nakon približno tri mjeseca, a daljnje kontrole prilagođavaju se početnom nalazu i reproduktivnom planu para.

Poboljšanje se najčešće odnosi na koncentraciju i ukupan broj spermija, dok su učinci na pokretljivost i morfologiju manje predvidivi. Ni uspješno liječenje ne jamči spontanu trudnoću jer ishod ovisi o ukupnoj plodnosti oba partnera.

Spontana trudnoća, kada nastupi nakon liječenja, najčešće se očekuje tijekom sljedećih šest do dvanaest mjeseci. Ako je vrijeme para ograničeno, čekanje takvog ishoda može biti manje povoljno od pravodobnog uključivanja u postupak medicinski potpomognute oplodnje.

Varikokela, azoospermija i medicinski potpomognuta oplodnja

Kod kliničke varikokele i neopstruktivne azoospermije nije dovoljno dokazano da liječenje prije postupka medicinski potpomognute oplodnje povećava mogućnost pronalaženja spermija ili rođenja djeteta. Par treba upoznati s neizvjesnom koristi i mogućim odgađanjem učinkovitijeg postupka.

Kod muškaraca s odstupajućim spermiogramom varikokelektomija može poboljšati pojedine parametre sjemena, ali nije uvijek zamjena za IVF ili ICSI. Odluka o redoslijedu liječenja mora uključiti nalaze muškarca, dob i ovarijsku rezervu partnerice, trajanje neplodnosti i prethodne ishode liječenja.

Varikokela u adolescenata

U adolescenata se većina varikokela prati klinički i ultrazvučnim mjerenjem volumena testisa. Liječenje se može razmatrati kada je zahvaćeni testis trajno manji, kada postoji progresivno zaostajanje u rastu, obostrana izražena varikokela ili druge okolnosti koje upućuju na ugroženu funkciju testisa.

Razliku u veličini testisa treba potvrditi ponovljenim mjerenjima jer prolazna asimetrija tijekom puberteta ne mora značiti trajno oštećenje. Odluka o zahvatu prilagođava se dobi, razvoju testisa, simptomima i nalazu specijalista.