Kliničari pozivaju na ublažavanje upozorenja FDA o niskim dozama estrogena

Mnoge žene strahuju od uzimanja vaginalnih proizvoda s niskim dozama vaginalnog estrogena, koji može pomoći u sprječavanju infekcija mokraćnog sustava i ublažiti druge simptome menopauze, zbog pretjeranih upozorenja o riziku za rak i kardiovaskularne bolesti povezanih sa svakodnevnim uzimanjem tabletama estrogena koja su izdana početkom 2000-ih.

Brojni su zahztjevi upućeni Američkoj agenciji za hranu i lijekove (FDA) da ukloni ovo upozorenje pri uporabi niskih doza estrogena. Osobito u današnje vrijeme povećanog interesa za razumijevanje genitourinarnog sindroma menopauze (GSM), izraza koji su prije deset godina skovali Međunarodno društvo za proučavanje seksualnog zdravlja žena i Sjevernoameričko društvo za menopauzu kako bi pokrili "konstelaciju stanja " povezan s urogenitalnom atrofijom.

Simptomi GSM-a uključuju suhoću vagine i peckanje te rekurentne infekcije mokraćnog sustava.

Savezna vlada je 2022. započela projekt s proračunom od gotovo milijun dolara za reviziju dokaza o liječenju, uključujući vaginalni i niske doze estrogena. Cilj je konačno pomoći razvitak kliničkih smjernica za rješavanje GSM-a.

Osim toga, dvostranački zakon Senata predstavljen u svibnju ovlašćuje Nacionalni institut za zdravlje (NIH) da financira istraživanja o menopauzi sa 125 milijuna dolara tijekom pet godina.

Suština je da je menopauza predugo bila zanemarena, u nju se nedovoljno ulagalo i ostavljana iza sebe. Davno je prošlo vrijeme gledanja na menopauzu kao na neku vrstu tajne, vrijeme je da se menopauza započne tretirati kao glavni problem javnog zdravstva.

Zahtjevi za dokazima

Povećano federalno financiranje istraživanja o menopauzi moglo bi pomoći u nastojanjima da se promijeni oznaka upozorenja o niskim dozama estrogena, istaknula je dr. JoAnn Manson, voditeljici preventivne medicine u Brigham and Women's Hospital u Bostonu. Manson je bio vođa Inicijative za zdravlje žena (WHI), velikog istraživačkog projekta financiranog iz savezne države pokrenutog 1991. kako bi se istražilo mogu li hormonska terapija i dijeta zaštititi starije žene od kroničnih bolesti povezanih sa starenjem.

Prije WHI, kliničari su propisivali hormone za prevenciju kardiovaskularnih bolesti na temelju dokaza iz ranijih istraživanja. Ali 2002. godine, ispitivanje WHI koje je uspoređivalo tablete estrogena i progestina s placebom rano je prekinuto zbog uznemirujućih nalaza, uključujući povezanost s većim rizikom od raka dojke i kardiovaskularnih bolesti. U usporedbi s placebom, na svakih 10.000 žena koje su godišnje uzimale estrogen plus progestin, učestalost kardiovaskularnih bolesti, moždanog udara, plućne embolije i invazivnog raka dojke bila je sedam do osam puta veća.

U siječnju 2003. FDA je objavila da će staviti upozorenje o kardiovaskularnom riziku i riziku od raka na estrogenske proizvode, odražavajući WHI nalaz. Agencija je u to vrijeme rekla da bi kliničari trebali raditi s pacijenticama kako bi procijenili rizike i dobrobiti ovih proizvoda za upravljanje učincima menopauze.

Ali više vijesti o potencijalnoj štetnosti estrogena uslijedilo je 2004. godine: WHI studija koja je uspoređivala pilule koje sadrže samo estrogen s placebom proizvela je signale o malom povećanom riziku za moždani udar. Međutim, također je ukazao da nema povećanog rizika za rak dojke tijekom najmanje 6,8 godina korištenja.

Manson i Sjevernoameričko društvo za menopauzu podnijeli su peticiju FDA-i 2016. za uklanjanje upozorenja koje se pojavljuje na prednjoj strani proizvoda s niskim dozama estrogena. Grupa je željela da se informacije o rizicima premjeste u uobičajeni odjeljak upozorenja na naljepnici.

Dvije godine kasnije, FDA je odbacila peticiju, navodeći nepostojanje "kako bi se dokazalo da niske doze lokalnog estrogena predstavljaju manji rizik za žene od tableta s visokim dozama proučavanih u WHI. Uvjeravanje FDA-e da revidira oznake na proizvodima s niskim dozama estrogena vjerojatno će zahtijevati dokaze iz randomiziranih, velikih studija. Agencija nije bila zadovoljna nalazima iz drugih vrsta studija, uključujući promatračka istraživanja.

"Kad ti dokazi budu dostupni da je profil koristi i rizika različit za različite formulacije i dokazi budu uvjerljivi i definitivni, to bi se upozorenje trebalo promijeniti", rekla je Manson. Ali upozorenje i dalje ima zastrašujući učinak na spremnost pacijentica da koriste niske doze vaginalnog estrogena, čak i uz kontinuiranu podršku FDA za estrogen za simptome menopauze, navode kliničari.

Teško slanje poruka

Od početnog otkrivanja razočaravajućih rezultata WHI-a, kliničari i istraživači naglašavali su da bi žene mogle nastaviti koristiti estrogenske proizvode za kontroliranje simptoma menopauze, čak i dok su oštro savjetovali protiv njihove daljnje upotrebe za prevenciju bolesti srca. Novoobjavljeni nalazi iz praćenja sudionika WHI-a mogli bi kliničarima i pacijentima dati još više povjerenja u korištenje estrogenskih proizvoda u ranoj menopauzi.

Prema studiji, mlađe žene imaju nizak rizik za kardiovaskularne bolesti i druga povezana stanja kada uzimaju hormonsku terapiju. Rizici koji se pripisuju ovim lijekovima bili su manji od jednog dodatnog neželjenog događaja na 1000 žena godišnje. Ova populacija također može izvući značajne prednosti u kvaliteti života za ublažavanje simptoma. Estrogen u manjim dozama i primijenjen preko kože kao flaster ili gel mogu dodatno smanjiti rizike.

Nalazi WHI nikada se ne bi trebali koristiti kao razlog za uskraćivanje hormonske terapije ženama u ranoj menopauzi s neugodnim simptomima menopauze. Mnoge su žene dobri kandidati za liječenje i, u zajedničkom donošenju odluka sa svojim kliničarima, trebale bi moći dobiti odgovarajuću i personaliziranu zdravstvenu skrb za svoje potrebe.

Trenutna oznaka upozorenja FDA-e otežava pomoć ženama da razumiju rizike i dobrobiti niskih doza estrogena, a kliničari moraju izdvojiti vrijeme kako bi ženama objasnili upozorenja kada propisuju niske doze estrogena. Uputstvo za uporabu unutar pakiranja izgleda naprosto zastrašujuće: žene je potrebno pripremiti na to jer ga inače često neće niti koristiti.

Clinicians Call for Easing FDA Warnings on Low-Dose Estrogen - Medscape - May 14, 2024.

dr. Vesna Harni