Reprodukcijska endokrinologija
Pubertet i adolescencija u ginekološkom razvoju
Pubertet i adolescencija donose aktivaciju reproduktivne hormonske osi, razvoj spolnih obilježja, prvu menstruaciju i postupno sazrijevanje ovulacijskih ciklusa. Većina promjena dio je očekivanog razvoja, ali izrazito obilna krvarenja, dugotrajni izostanci menstruacije i jaki bolovi zahtijevaju procjenu.
Kako započinje pubertet?
Pubertet započinje ponovnom aktivacijom osi hipotalamus–hipofiza–jajnik. Pulsno lučenje GnRH-a potiče hipofizu na stvaranje FSH-a i LH-a, a jajnici počinju stvarati sve više estradiola.
Prvi znak najčešće je razvoj dojki. Slijede ubrzanje rasta, promjene građe tijela i sazrijevanje unutarnjih i vanjskih spolnih organa. Stidne i pazušne dlačice, akne i promjena mirisa znoja povezani su pretežno s djelovanjem androgena nadbubrežne žlijezde i ne moraju napredovati potpuno istodobno s razvojem dojki.
Vrijeme početka i brzina puberteta razlikuju se među djevojkama. Važni su redoslijed promjena, brzina napredovanja i praćenje rasta, a ne samo jedna dobna granica.
Menarha i sazrijevanje menstrualnog ciklusa
Menarha je prva menstruacija i obično se pojavljuje dvije do tri godine nakon početka razvoja dojki. Ona potvrđuje da su maternica, izlazni put i hormonska os sposobni stvoriti menstruacijsko krvarenje, ali ne znači da je ovulacija već uredna u svakom ciklusu.
Tijekom prve godine nakon menarhe nepravilni ciklusi vrlo su česti. Sazrijevanjem neuroendokrine regulacije ciklusi postupno postaju predvidljiviji, a ovulacije učestalije. Menstrualni obrazac ipak treba pratiti jer se značajna odstupanja ne smiju automatski pripisati adolescenciji.
Menstruacija se može bilježiti u kalendaru ili aplikaciji: prvi dan krvarenja, trajanje, procijenjena obilnost, bolovi i eventualno izostajanje iz škole ili aktivnosti. Takav zapis liječniku daje korisnije podatke od procjene prema sjećanju.
Tri ključne poruke
- Nepravilni ciklusi česti su u prvoj godini nakon menarhe, ali razmak dulji od 90 dana zahtijeva procjenu.
- Menstrualna bol i krvarenje nisu „normalni” ako redovito onemogućuju školu, sport, san ili svakodnevne aktivnosti.
- PMOS se u adolescentice ne dijagnosticira samo prema nepravilnim ciklusima, aknama ili ultrazvučnom izgledu jajnika.
Kada neredoviti ciklusi zahtijevaju obradu?
U prvoj godini nakon menarhe nepravilnost je najčešće dio sazrijevanja reproduktivne osi. Od prve do treće godine ciklusi kraći od 21 ili dulji od 45 dana smatraju se nepravilnima. Tri godine nakon menarhe većina ciklusa traje između 21 i 35 dana.
Razmak dulji od 90 dana između dvije menstruacije nije uobičajen ni u prvim godinama nakon menarhe. Obradu zahtijeva i izostanak menstruacije dulji od tri mjeseca u djevojke koja je prethodno imala pravilne cikluse, odnosno šest mjeseci ako su ciklusi i ranije bili nepravilni.
Mogući uzroci uključuju trudnoću, PMOS, poremećaje štitnjače, hiperprolaktinemiju, izražen energetski manjak, naglu promjenu tjelesne mase, poremećaj hranjenja, intenzivan trening, kroničnu bolest i rjeđe prijevremenu insuficijenciju jajnika.
Kada prva menstruacija kasni?
Procjena primarne amenoreje preporučuje se ako menarha nije nastupila do 15. godine ili unutar približno tri godine od početka razvoja dojki. Ranija procjena potrebna je ako do 13. godine nema razvoja dojki ili postoje bolovi koji se ciklički ponavljaju bez vidljivog krvarenja.
Uzrok može biti kasnije, ali uredno sazrijevanje, funkcionalno potiskivanje reproduktivne osi, kronična bolest, poremećaj rada hipofize ili jajnika te anatomska zapreka otjecanju menstrualne krvi.
Obrada se prilagođava razvoju i simptomima, a može uključivati procjenu rasta i pubertetskih obilježja, test na trudnoću kada je primjenjivo, TSH, prolaktin, FSH, LH, estradiol i ultrazvučni pregled preko trbuha.
Obilna i bolna menstruacija
Obilno krvarenje može trajati dulje od sedam dana, zahtijevati vrlo često mijenjanje uložaka ili tampona, probijati kroz zaštitu, uključivati veće ugruške ili uzrokovati umor, zaduhu, bljedilo i anemiju. Ako je obilno krvarenje prisutno od menarhe, treba razmotriti i mogućnost poremećaja zgrušavanja krvi.
Primarna dismenoreja najčešći je uzrok menstrualne boli u adolescenciji. Bol nastaje zbog prostaglandina i obično se pojavljuje neposredno prije ili na početku krvarenja. Pravodobno uzet nesteroidni protuupalni lijek često je učinkovit, ali vrstu lijeka i dozu treba prilagoditi dobi i zdravstvenom stanju.
Bol koja se postupno pogoršava, traje izvan menstruacije, povezana je s mokrenjem ili stolicom, ne odgovara na pravilno provedeno početno liječenje ili redovito onemogućuje svakodnevni život može upućivati na sekundarnu dismenoreju. Endometrioza je najvažniji uzrok koji treba razmotriti u adolescentice s trajnom jakom boli.
PMOS u adolescenciji
Nepravilni ciklusi, akne i promjenjiva razina androgena mogu biti dio normalnog puberteta, zbog čega je dijagnoza PMOS-a u adolescenciji zahtjevnija nego u odrasloj dobi. Za dijagnozu se traži kombinacija menstrualne nepravilnosti definirane prema vremenu proteklom od menarhe i kliničkog ili biokemijskog hiperandrogenizma, nakon isključivanja drugih uzroka.
Ultrazvučni izgled policističnih jajnika i AMH ne preporučuju se za dijagnosticiranje PMOS-a u adolescenciji jer multifolikularni jajnici i više vrijednosti AMH-a mogu biti fiziološki u toj dobi. Djevojka koja ima samo dio obilježja može se označiti kao osoba s povećanim rizikom i pratiti bez preuranjene dijagnostičke etikete.
Izražena ili brzo nastala dlakavost, produbljenje glasa, naglo opadanje kose ili drugi znakovi virilizacije nisu tipični za uobičajeni PMOS i zahtijevaju bržu endokrinološku obradu.
Spolno zdravlje i prvi ginekološki kontakt
Prvi ginekološki kontakt ne mora uključivati unutarnji pregled. Često je najvažniji povjerljiv razgovor o ciklusu, boli, iscjetku, tjelesnom razvoju, spolnim odnosima, zaštiti od trudnoće, spolno prenosivim infekcijama i HPV cijepljenju.
Adolescentica treba dobiti mogućnost da dio razgovora obavi bez roditelja ili skrbnika, u granicama zakona, sigurnosti i vlastite razvojne zrelosti. Povjerljivost se objašnjava jasno, uključujući situacije u kojima liječnik mora reagirati radi zaštite djevojke ili druge osobe.
Pregled i dijagnostika prilagođavaju se simptomima i spolnoj aktivnosti. Potrebni su pristanak, objašnjenje svakog koraka i mogućnost da djevojka postavi pitanje ili zaustavi pregled.
Adolescencija, prehrana i mentalno zdravlje
Menstrualni ciklus osjetljiv je na raspoloživost energije. Nedovoljan unos hrane, naglo mršavljenje, intenzivno vježbanje i psihološki stres mogu smanjiti pulsno lučenje GnRH-a te uzrokovati rijetke menstruacije ili amenoreju.
Izostanak menstruacije u sportašice ili djevojke niske tjelesne mase nije bezazlena prilagodba. Dugotrajan manjak estrogena može nepovoljno djelovati na izgradnju koštane mase upravo u razdoblju kada se stvara njezin važan životni temelj.
Razgovor o prehrani, tjelesnoj slici, anksioznosti, depresivnosti, samoozljeđivanju i mogućem nasilju dio je cjelovite adolescentne skrbi. Cilj nije prosuđivanje, nego rano prepoznavanje potrebe za pomoći.
Kada je potreban pregled?
Pregled se preporučuje ako nema razvoja dojki do 13. godine, ako menarha nije nastupila do 15. godine ili unutar tri godine od početka razvoja dojki, ako između menstruacija prođe više od 90 dana, krvarenje je vrlo obilno ili traje dulje od sedam dana, postoji sumnja na anemiju, bol redovito ometa svakodnevni život ili se pojavljuju znakovi brzog hormonskog poremećaja. Naglo i vrlo obilno krvarenje uz slabost, omaglicu, nesvjesticu ili otežano disanje zahtijeva hitnu procjenu.
Razgovor i pregled bez nepotrebnog straha
Neredovite menstruacije, jaki bolovi, obilna krvarenja i pitanja o spolnom zdravlju mogu se procijeniti povjerljivo i uz pristup prilagođen dobi, simptomima i potrebama adolescentice.
Naručite se na pregledAutor
Napomena: Sadržaj je informativnog karaktera i ne može zamijeniti individualni pregled, dijagnozu ni preporuku liječnika. Savjetovanje i pregled adolescentice prilagođavaju se dobi, tegobama, razvojnoj zrelosti, spolnoj aktivnosti i potrebi za povjerljivim razgovorom.
