LIJEČENJE NEPLODNOSTI / MEDICINSKI POMOGNUTA OPLODNJA
Uspješnost, rizici i neuspjeh IVF postupka
Uspješnost IVF-a ne može se prikazati jednom brojkom koja vrijedi za sve parove. Najviše ovisi o dobi žene i jajne stanice, ovarijskoj rezervi, uzroku neplodnosti, spermijima, broju dobivenih jajnih stanica i razvoju embrija. Jedan neuspjeli ciklus ne znači da budući postupak nema izgleda, ali može pružiti važne podatke za sljedeći plan.
Što znači uspješan IVF?
Uspjeh IVF-a može se prikazivati kao pozitivni test, klinička trudnoća potvrđena ultrazvukom ili rođenje živog djeteta. To nisu jednaki ishodi.
Za par je najvažnija mogućnost zdravog živorođenja. Pri procjeni liječenja treba uzeti u obzir i sigurnost žene, rizik višeplodne trudnoće, broj potrebnih postupaka te ukupno tjelesno i emocionalno opterećenje.
Oplodnja jajnih stanica i razvoj embrija važni su međukoraci, ali sami ne jamče implantaciju, urednu trudnoću ni rođenje djeteta.
Stopa trudnoće nije isto što i stopa živorođenja
Pozitivan beta-hCG može označavati vrlo ranu trudnoću koja se poslije ne nastavi razvijati. Klinička trudnoća potvrđuje se ultrazvukom, ali i nakon nje može doći do spontanog pobačaja.
Stopa živorođenja pokazuje koliko postupaka završava rođenjem živog djeteta. Pri usporedbi rezultata uvijek treba provjeriti koji se ishod prikazuje i računa li se po započetom ciklusu, aspiraciji ili embriotransferu.
Kako se prikazuje uspješnost?
Po započetom ciklusu
Uključuje sve započete cikluse, pa i one otkazane prije aspiracije ili bez embrija prikladnog za transfer.
Po aspiraciji
Uključuje cikluse u kojima su prikupljene jajne stanice, neovisno o tome je li poslije proveden embriotransfer.
Po embriotransferu
Uključuje samo postupke u kojima je embrij prenesen, pa rezultat obično izgleda povoljnije nego po započetom ciklusu.
Kumulativna uspješnost
Obuhvaća ishode svježeg i svih zamrznutih transfera embrija dobivenih iz jedne aspiracije.
Zašto je kumulativna uspješnost važna?
Iz jedne aspiracije može nastati više embrija. Ako se procjenjuje samo prvi transfer, zanemaruje se reproduktivna mogućnost preostalih zamrznutih embrija iz iste skupine jajnih stanica.
Kumulativna stopa živorođenja zato potpunije opisuje rezultat jedne stimulacije i aspiracije. Uzastopni prijenosi jednog embrija mogu očuvati dobru ukupnu mogućnost rođenja djeteta uz znatno manji rizik blizanačke trudnoće.
Što najviše utječe na uspješnost IVF-a?
Dob jajne stanice
Dob žene najvažniji je pojedinačni čimbenik uspješnosti postupka s vlastitim jajnim stanicama. S dobi raste udio embrija s kromosomskim pogreškama, a smanjuje se mogućnost implantacije i živorođenja.
Ovarijska rezerva
AMH i broj antralnih folikula pomažu procijeniti očekivani broj jajnih stanica. Ne mogu pouzdano odrediti njihovu kvalitetu niti zajamčiti trudnoću.
Spermiji
Broj, pokretljivost i funkcionalna svojstva spermija mogu utjecati na oplodnju i razvoj embrija. Kod težeg muškog čimbenika može biti potrebna dodatna androloška ili genetska obrada.
Embrij i endometrij
Za implantaciju su važni biološki potencijal embrija, priprema endometrija i odsutnost značajnih promjena poput hidrosalpinksa ili deformacije maternične šupljine.
Ovarijska rezerva nije isto što i kvaliteta jajnih stanica
Mlađa žena s nižim AMH-om može dobiti mali broj jajnih stanica koje još uvijek imaju dobar reproduktivni potencijal. Uredan ili visok AMH u starijoj dobi ne uklanja povećani rizik kromosomskih pogrešaka.
Veća doza lijekova ne može obnoviti ovarijsku rezervu niti vratiti raniju biološku dob jajne stanice. Cilj je sigurno i učinkovito iskoristiti folikule dostupne u određenom ciklusu.
Zašto se broj jajnih stanica i embrija smanjuje?
Tijekom IVF-a dolazi do očekivanog biološkog smanjenja broja:
- ne sadržava svaki folikul dostupnu jajnu stanicu,
- nije svaka dobivena jajna stanica zrela,
- ne oplodi se svaka zrela jajna stanica,
- ne razvija se svaki oplođeni embrij uredno,
- ne dosegne svaki embrij stadij prikladan za transfer ili zamrzavanje,
- ne implantira se svaki preneseni embrij.
Takav gubitak očekivan je dio biološke selekcije i ne znači automatski da su liječenje ili embriološki laboratorij zakazali.
Može li se uspješnost unaprijed predvidjeti?
Na temelju dobi, ovarijske rezerve, uzroka neplodnosti, spermiograma i prethodnih postupaka može se procijeniti očekivani raspon uspješnosti, ali ne i zajamčiti ishod pojedinog ciklusa.
Prognoza se tijekom liječenja nadopunjuje novim podacima: odgovorom na stimulaciju, brojem zrelih jajnih stanica, oplodnjom i razvojem embrija. Rezultat prethodnog ciklusa zato može pomoći u planiranju sljedećeg postupka.
Kako uspoređivati rezultate IVF centara?
Jednostavna usporedba postotaka može biti pogrešna ako centri liječe pacijentice različite dobi i složenosti ili rezultate prikazuju na različite načine.
Pri usporedbi treba provjeriti:
- prikazuje li se trudnoća ili živorođenje,
- računa li se rezultat po ciklusu, aspiraciji ili transferu,
- je li riječ o svježem, zamrznutom ili kumulativnom ishodu,
- na koju dobnu skupinu se rezultat odnosi,
- koriste li se vlastite ili donirane jajne stanice,
- koliko se embrija prenosi,
- jesu li uključeni otkazani ciklusi.
Sigurnost liječenja, učestalost višeplodnih trudnoća i transparentno prikazivanje rezultata jednako su važni kao postotak trudnoća.
Prijenos više embrija nije jednostavan način povećanja uspjeha
Prijenos dvaju embrija ne udvostručuje mogućnost rođenja djeteta, ali znatno povećava rizik blizanačke trudnoće.
Višeplodna trudnoća povezana je s većim rizikom prijevremenog poroda, niže porođajne mase, preeklampsije, gestacijskog dijabetesa i carskog reza. Kada postoje dodatni embriji, pojedinačni transferi mogu omogućiti dobru kumulativnu uspješnost uz manji rizik za majku i djecu.
Rizici stimulacije jajnika
Tijekom stimulacije mogu se pojaviti nadutost, nelagoda u donjem dijelu trbuha, glavobolja, umor, promjene raspoloženja i reakcije na mjestu uboda.
Jajnici se povećavaju pa postoji mali rizik njihove torzije, osobito kod snažnog odgovora i nakon aspiracije. Najvažnija specifična komplikacija stimulacije jest sindrom hiperstimulacije jajnika – OHSS.
Sindrom hiperstimulacije jajnika – OHSS
OHSS nastaje zbog pretjeranog odgovora jajnika i povećane propusnosti krvnih žila. Tekućina može izlaziti iz krvotoka i nakupljati se u trbušnoj, a u težim slučajevima i prsnoj šupljini.
Rizik je veći kod PCOS-a, visokog AMH-a, velikog broja folikula i primjene hCG-a za završno sazrijevanje jajnih stanica.
Prevencija može uključivati prilagođenu dozu lijekova, antagonistički protokol, drugačiju završnu injekciju i zamrzavanje svih embrija. Izražena bol, brzo povećanje opsega trbuha ili tjelesne mase, povraćanje, smanjeno mokrenje i otežano disanje zahtijevaju hitnu procjenu.
Rizici aspiracije jajnih stanica
Aspiracija je kratkotrajan minimalno invazivan zahvat, ali uključuje prolazak igle kroz stijenku rodnice do jajnika. Moguće komplikacije uključuju:
- bol i grčeve nakon zahvata,
- oskudno vaginalno krvarenje,
- krvarenje u zdjelici ili trbušnoj šupljini,
- infekciju,
- vrlo rijetku ozljedu okolnog organa ili krvne žile,
- komplikacije povezane sa sedacijom ili anestezijom.
Jaka ili rastuća bol, obilno krvarenje, povišena temperatura, nesvjestica ili izražena slabost zahtijevaju hitnu liječničku procjenu.
Rizici trudnoće nakon IVF-a
Nakon IVF-a mogu se pojaviti biokemijska trudnoća, spontani pobačaj i izvanmaternična trudnoća. Rizik izvanmaternične trudnoće nešto je veći osobito kod bolesti ili oštećenja jajovoda.
Većina djece začete IVF-om ili ICSI-jem rodi se zdrava. Na rizik nepovoljnog ishoda utječu i dob roditelja, uzrok neplodnosti, kronične bolesti i višeplodna trudnoća, a ne samo način začeća.
Kod težeg muškog čimbenika određene genetske promjene mogu biti povezane s uzrokom neplodnosti i prenijeti se na potomstvo. Zato se prema indikaciji provodi genetsko savjetovanje i obrada. IVF i ICSI ne zamjenjuju prenatalni probir i dijagnostiku.
IVF lijekovi i dugoročno zdravlje
Dosadašnji podaci ne pokazuju jasan porast rizika raka dojke, debelog crijeva ili vrata maternice zbog lijekova za liječenje neplodnosti. Procjenu otežava činjenica da endometrioza, PCOS, dob i sama neplodnost mogu biti povezani s određenim zdravstvenim rizicima.
Lijekove zato treba primjenjivati prema opravdanoj indikaciji i ne ponavljati postupke bez realne procjene njihove moguće koristi.
U kojoj fazi IVF može biti neuspješan?
IVF nije jedan događaj, nego niz bioloških i laboratorijskih koraka. Ciklus može završiti bez trudnoće u različitim fazama.
Slab odgovor jajnika
Razvije se malo folikula ili je njihov rast neujednačen, pa se ciklus može otkazati ili završiti malim brojem jajnih stanica.
Nema zrelih jajnih stanica
Unatoč vidljivim folikulima jajne stanice mogu biti nedostupne, nezrele ili neprikladne za oplodnju.
Izostanak oplodnje
Jajne stanice mogu ostati neoplođene nakon klasičnog IVF-a ili, rjeđe, nakon ICSI-ja.
Prestanak razvoja embrija
Oplođene jajne stanice mogu se prestati dijeliti prije stadija prikladnog za transfer ili zamrzavanje.
Izostanak implantacije
Preneseni embrij može ne dovesti do mjerljive trudnoće, najčešće zbog vlastitog biološkog potencijala.
Rani gubitak trudnoće
Nakon pozitivnog testa može uslijediti biokemijska trudnoća ili klinički spontani pobačaj.
Što pojedini neuspjeh može pokazati?
Slab odgovor na stimulaciju
Najčešće je povezan sa smanjenom ovarijskom rezervom, dobi ili individualnom osjetljivošću jajnika. Prilagodba protokola može poboljšati iskorištavanje raspoloživih folikula, ali ne može obnoviti ovarijsku rezervu.
Izostanak oplodnje
Ako se dogodio nakon klasičnog IVF-a, u sljedećem se ciklusu može razmotriti ICSI. Ako se dogodio unatoč ICSI-ju, procjenjuju se zrelost jajnih stanica, spermiji, vrijeme postupka i laboratorijski tijek.
Prestanak razvoja embrija
Rani razvoj ovisi o genetskoj i staničnoj kvaliteti jajne stanice i spermija. Jedan ciklus s malim brojem ili prestankom razvoja embrija ne mora se ponoviti na jednak način.
Negativan test nakon transfera
Najčešći uzrok pojedinačnog neuspjeha jest biološka nesposobnost konkretnog embrija za daljnji razvoj. Jedan ili dva neuspjela transfera ne dokazuju automatski imunološki poremećaj ili trajno „odbacivanje” embrija.
Biokemijska trudnoća
Beta-hCG postaje pozitivan, ali se trudnoća prestane razvijati prije ultrazvučne potvrde. Jedna biokemijska trudnoća obično ne zahtijeva opsežnu obradu ponavljanih gubitaka trudnoće.
Što se analizira prije sljedećeg pokušaja?
- početni ultrazvučni i hormonski nalazi,
- primijenjeni protokol i doze lijekova,
- broj i dinamika rasta folikula,
- vrijeme i vrsta završne injekcije,
- broj dobivenih i zrelih jajnih stanica,
- nalaz spermija i način oplodnje,
- oplodnja i razvoj embrija,
- endometrij i priprema za transfer,
- tehnički tijek embriotransfera,
- ishod postupka i broj zamrznutih embrija.
Promjena se uvodi kada postoji razuman razlog očekivati korist. Potpuna promjena protokola nakon svakog pojedinačnog neuspjeha nije uvijek potrebna.
Kada su potrebne dodatne pretrage?
Dodatna obrada opravdana je kada prethodni ciklus otkrije konkretan problem ili postoji sumnja na promjenu koja bi mogla utjecati na daljnje liječenje.
Prema indikaciji mogu se razmotriti ponovna procjena maternične šupljine, hormonska ili metabolička obrada, androloška ili genetska obrada muškarca, genetsko savjetovanje para i obrada ponavljanih gubitaka trudnoće.
Pretraga ima smisla kada njezin rezultat može promijeniti sljedeći postupak, a ne samo zato što je dostupna.
Dodaci koji se ne preporučuju rutinski
Nakon neuspjelog IVF-a često se nude dodatni testovi i terapije za koje nije potvrđeno da većini pacijenata povećavaju mogućnost živorođenja. Bez posebne indikacije ne treba automatski primjenjivati:
- široke imunološke testove i određivanje NK-stanica,
- intralipide i intravenske imunoglobuline,
- kortikosteroide bez odgovarajuće bolesti,
- rutinsko „grebanje” endometrija,
- rutinske testove receptivnosti endometrija,
- PRP jajnika ili endometrija,
- postupke koji obećavaju „pomlađivanje” jajnika,
- rutinski PGT-A za svaki par.
Svaki dodatak treba procijeniti prema indikaciji, dokazima o koristi, rizicima i troškovima.
Kada ponoviti IVF?
Ne postoji jedno obvezno vrijeme čekanja nakon svakog ciklusa. Novi postupak planira se nakon oporavka jajnika, pregleda prethodnog ciklusa i dogovora o sljedećem koraku.
Ako postoje zamrznuti embriji, najčešće se prvo razmatra njihov transfer. Nova stimulacija potrebna je kada nema preostalih embrija ili postoji poseban razlog za prikupljanje dodatnih jajnih stanica.
Vrijeme nastavka ovisi o dobi, ovarijskoj rezervi, oporavku nakon aspiracije, dodatnim nalazima te emocionalnoj i tjelesnoj spremnosti para.
Kada razmotriti promjenu ili završetak liječenja?
Liječenje ne treba nastavljati bez ponovne procjene ako više postupaka daje isti nepovoljan rezultat ili je očekivana mogućnost uspjeha postala vrlo mala.
Razgovor može uključivati promjenu protokola ili metode oplodnje, korištenje zamrznutog materijala, donirane spolne stanice, drugi put prema roditeljstvu ili završetak liječenja.
Odluka nije samo medicinska. Uključuje osobne vrijednosti, tjelesno i emocionalno opterećenje, prihvatljivost daljnjih rizika i reproduktivne ciljeve para.
Emocionalni učinak neuspjelog postupka
Negativan test može izazvati tugu, ljutnju, osjećaj gubitka, krivnju ili nepovjerenje u vlastito tijelo. Takva reakcija nije pretjerana i ne znači da se osoba loše nosi s liječenjem.
Partneri mogu različito doživjeti neuspjeh i trebati različito vrijeme prije odluke o nastavku. Psihološka podrška može pomoći tijekom čekanja, nakon gubitka trudnoće, prije novog pokušaja ili pri odluci o završetku liječenja.
Nakon neuspjelog IVF postupka
Prije novog pokušaja treba pregledati sve faze prethodnog ciklusa i odvojiti nalaze koji se mogu poboljšati od bioloških čimbenika koje nije moguće potpuno kontrolirati. U Poliklinici Harni može se razmotriti postojeća dokumentacija i procijeniti treba li dodatna ginekološka obrada, dok se IVF postupci i izmjene protokola provode u ovlaštenom MPO centru.
Autor
Napomena: Sadržaj služi informiranju i edukaciji te ne može zamijeniti individualnu procjenu uspješnosti, pregled nakon postupka ni plan daljnjeg liječenja. Rizici, očekivani ishod i potreba za dodatnim pretragama ovise o dobi, nalazima obaju partnera, prethodnim ciklusima i primijenjenom protokolu. IVF postupci provode se u ovlaštenim centrima za medicinski pomognutu oplodnju.
