Što znači uspješan IVF

Uspjeh IVF-a može se opisivati na više načina. Pozitivan test trudnoće, ultrazvučno potvrđena trudnoća i rođenje djeteta nisu isti ishod.

Za par je najvažnija mogućnost zdravog živorođenja. Pri procjeni liječenja treba uzeti u obzir i sigurnost žene, rizik višeplodne trudnoće, broj potrebnih postupaka i ukupno opterećenje liječenjem.

Visoka stopa oplodnje ili velik broj embrija važni su međukoraci, ali ne jamče implantaciju i rođenje djeteta.

Zašto je kumulativna stopa važna

Iz jedne aspiracije može nastati više embrija. Jedan se može prenijeti u svježem ciklusu, a ostali zamrznuti i prenijeti poslije.

Ako se uspješnost promatra samo nakon prvog transfera, zanemaruje se reproduktivna mogućnost preostalih embrija iz iste skupine jajnih stanica. Kumulativna stopa živorođenja zato potpunije opisuje korist jedne stimulacije i aspiracije.

Prijenos jednog embrija uz kasnije pojedinačne transfere zamrznutih embrija može održati dobru ukupnu mogućnost rođenja djeteta uz manji rizik blizanačke trudnoće.

Dob žene i uspješnost IVF-a

Dob žene, odnosno dob jajne stanice, najvažniji je pojedinačni čimbenik uspješnosti postupka s vlastitim jajnim stanicama. S dobi se smanjuju broj dostupnih jajnih stanica i udio embrija s urednim brojem kromosoma.

Zbog toga se smanjuje mogućnost implantacije i živorođenja, a povećava mogućnost da embrij prestane napredovati ili da trudnoća završi spontanim pobačajem.

IVF može povećati broj jajnih stanica dostupnih u jednom ciklusu i omogućiti laboratorijsku oplodnju, ali ne može vratiti raniju biološku dob jajne stanice.

Ovarijska rezerva i odgovor jajnika

AMH i broj antralnih folikula pomažu predvidjeti koliko bi jajnik mogao odgovoriti na stimulaciju. Niže vrijednosti najčešće znače manji očekivani broj jajnih stanica.

Ovarijska rezerva nije isto što i kvaliteta jajnih stanica. Mlađa žena s nižim AMH-om može imati mali broj stanica koje još uvijek imaju dobar reproduktivni potencijal, dok uredan ili visok AMH u starijoj dobi ne uklanja veći rizik kromosomskih pogrešaka.

Veća doza gonadotropina ne može stvoriti dodatnu rezervu. Cilj je iskoristiti folikule dostupne u tom ciklusu uz razumnu i sigurnu dozu lijekova.

Broj jajnih stanica i embrija

Veći broj dobivenih jajnih stanica može povećati mogućnost da nastane najmanje jedan embrij sposoban za implantaciju. Međutim, broj sam po sebi nije jedini cilj i ne znači da će svaka stanica biti zrela ili uredno oplođena.

Tijekom postupka dolazi do prirodnog smanjenja broja:

• ne sadržava svaki folikul dostupnu jajnu stanicu
• nije svaka dobivena jajna stanica zrela
• ne oplodi se svaka zrela jajna stanica
• ne razvija se svaki oplođeni embrij uredno
• ne dosegne svaki embrij stadij blastociste
• ne implantira se svaki preneseni embrij

Taj biološki gubitak očekivan je dio IVF postupka i ne znači automatski da je laboratorij ili liječenje zakazalo.

Utjecaj spermija na uspješnost

Broj, pokretljivost i funkcionalna svojstva spermija mogu utjecati na oplodnju i razvoj embrija. Kod izraženog muškog čimbenika ICSI omogućuje unos pojedinog spermija u jajnu stanicu.

ICSI ipak ne može popraviti DNA spermija, kromosomske pogreške ili kvalitetu jajne stanice. U parova bez muškog čimbenika rutinski ICSI nije dokazano uspješniji od klasičnog IVF-a u pogledu živorođenja.

Kod azoospermije ili izrazito smanjenog broja spermija može biti potrebna hormonska i genetska obrada te kirurško dobivanje spermija.

Utjecaj embrija i endometrija

Morfološka ocjena embrija pomaže odabrati embrij s boljom očekivanom mogućnošću implantacije, ali njegov izgled ne može potvrditi kromosomsku urednost.

Za implantaciju je potrebna odgovarajuća vremenska usklađenost razvoja embrija i endometrija. Polipi, submukozni miomi, priraslice, hidrosalpinks i druge značajne promjene mogu utjecati na ishod i prema potrebi se liječe prije transfera.

Većina pojedinačnih neuspjelih transfera ipak je povezana s biološkom sposobnošću konkretnog embrija, a ne s trajnim „neprihvaćanjem” embrija od strane maternice.

Može li se uspješnost predvidjeti

Na temelju dobi, ovarijske rezerve, uzroka neplodnosti, spermiograma i prethodnih postupaka može se procijeniti očekivani raspon uspješnosti. Takva procjena nije osobno jamstvo niti može unaprijed odrediti ishod jednog ciklusa.

Prognoza se tijekom liječenja može promijeniti. Odgovor na stimulaciju, broj zrelih jajnih stanica, oplodnja i razvoj embrija pružaju nove podatke koji prije aspiracije nisu bili dostupni.

Rezultat prethodnog ciklusa zato se koristi za preciznije planiranje sljedećeg postupka, ali ne može potpuno ukloniti biološku neizvjesnost.

Kako uspoređivati rezultate različitih centara

Jednostavna usporedba postotaka može biti pogrešna ako centri liječe pacijente različite dobi i složenosti. Rezultati ovise o udjelu žena starije reproduktivne dobi, uporabi vlastitih ili doniranih jajnih stanica te načinu prikazivanja podataka.

Pri usporedbi treba provjeriti:

• je li prikazana trudnoća ili živorođenje
• računa li se rezultat po ciklusu, aspiraciji ili transferu
• je li riječ o svježem, zamrznutom ili kumulativnom ishodu
• kojoj dobnoj skupini pripadaju pacijentice
• koriste li se vlastite ili donirane jajne stanice
• koliko se embrija prenosi
• jesu li u rezultate uključeni otkazani ciklusi

Centar koji prenosi više embrija može prikazivati višu stopu trudnoće po transferu, ali uz veći rizik blizanačkih trudnoća. Sigurnost liječenja jednako je važna kao i broj trudnoća.

Rizici stimulacije jajnika

Tijekom stimulacije mogu se pojaviti nadutost, nelagoda u donjem dijelu trbuha, osjetljivost dojki, glavobolja, umor, promjene raspoloženja i reakcije na mjestu uboda.

Jajnici se povećavaju pa postoji mali rizik njihove torzije, osobito uz nagle pokrete i izrazito napornu aktivnost. Rizik je veći kod snažnog odgovora i nakon aspiracije.

Najvažnija specifična komplikacija stimulacije je sindrom hiperstimulacije jajnika – OHSS. Suvremeni protokoli omogućuju procjenu rizika i prilagodbu završne injekcije te po potrebi zamrzavanje svih embrija.

Rizici aspiracije jajnih stanica

Aspiracija je kratkotrajan, minimalno invazivan zahvat, ali uključuje prolazak igle kroz stijenku rodnice do jajnika.

Moguće komplikacije uključuju:

• bol i grčeve nakon zahvata
• oskudno vaginalno krvarenje
• krvarenje u zdjelici ili trbušnoj šupljini
• infekciju
• vrlo rijetku ozljedu okolnih organa ili krvne žile
• komplikacije povezane s anestezijom ili sedacijom

Jaka ili rastuća bol, obilno krvarenje, temperatura, nesvjestica ili izražena slabost zahtijevaju hitnu procjenu.

Rizici trudnoće nakon IVF-a

Nakon IVF-a mogu se pojaviti isti problemi kao i nakon spontane trudnoće, uključujući biokemijsku trudnoću, spontani pobačaj i izvanmaterničnu trudnoću.

Rizik izvanmaternične trudnoće nešto je povećan, osobito kod bolesti i oštećenja jajovoda. Rijetko se može pojaviti istodobna trudnoća u maternici i izvan nje.

Višeplodna trudnoća najvećim je dijelom povezana s prijenosom više embrija. Prijenos jednog embrija značajno smanjuje taj rizik.

Komplikacije trudnoće ovise i o dobi žene, osnovnoj bolesti, tjelesnoj masi, kroničnim bolestima i uzroku neplodnosti, a ne samo o načinu začeća.

IVF i rizik prirođenih anomalija

Velika većina djece začete IVF-om ili ICSI-jem rodi se zdrava. Istraživanja pokazuju blago povećanje pojedinih rizika u usporedbi sa spontano začetom djecom, ali dio razlike povezan je s dobi roditelja, uzrokom neplodnosti i višeplodnim trudnoćama.

Kod teškog muškog čimbenika određene genetske promjene mogu biti povezane s osnovnim uzrokom neplodnosti i prenijeti se na potomstvo. Zato se kod azoospermije i izrazite oligozoospermije prema indikaciji provodi genetska obrada.

IVF i ICSI ne zamjenjuju prenatalni probir i dijagnostiku u trudnoći.

Povećava li IVF rizik raka

Dosadašnji podaci ne pokazuju jasan porast rizika raka dojke, debelog crijeva ili vrata maternice zbog lijekova za liječenje neplodnosti. Za neke rjeđe tumore i pojedine obrasce dugotrajne izloženosti podaci su ograničeniji.

Žene s neplodnošću mogu imati osnovne čimbenike koji sami utječu na rizik određenih tumora, primjerice endometriozu, PCOS, izostanak trudnoća ili kasniju dob prve trudnoće. Zbog toga je teško odvojiti utjecaj liječenja od utjecaja osnovne bolesti.

Lijekove treba primjenjivati prema opravdanoj indikaciji i izbjegavati dugotrajno ponavljanje terapije koja nema odgovarajuću mogućnost uspjeha.

U kojoj fazi IVF može biti neuspješan

IVF nije jedan događaj, nego niz bioloških i laboratorijskih koraka. Ciklus može završiti bez trudnoće u različitim fazama.

Slab odgovor na stimulaciju

Slab odgovor znači da se unatoč stimulaciji razvije mali broj folikula i dobije malo jajnih stanica. Najčešće je povezan sa smanjenom ovarijskom rezervom, dobi ili individualnom osjetljivošću jajnika.

Prije sljedećeg postupka može se procijeniti treba li prilagoditi dozu, vrstu protokola, vrijeme početka ili završnu injekciju. Promjena protokola ponekad poboljša iskorištavanje raspoloživih folikula, ali ne može obnoviti ovarijsku rezervu.

Brojne dodatne terapije nude se kao način „pomlađivanja” jajnika, no za većinu nije dokazano da povećavaju broj kvalitetnih jajnih stanica ili stopu živorođenja.

Izostanak oplodnje

Potpuni izostanak oplodnje može biti povezan s funkcionalnim poremećajem spermija, nezrelošću ili kvalitetom jajnih stanica, problemom njihove aktivacije ili kombinacijom čimbenika.

Ako se dogodio nakon klasičnog IVF-a, u sljedećem se ciklusu može razmotriti ICSI. Ako se dogodio unatoč ICSI-ju, potrebna je detaljna procjena zrelosti jajnih stanica, kvalitete spermija, vremena postupka i laboratorijskih okolnosti.

Dodatne metode aktivacije jajne stanice primjenjuju se samo u posebnim situacijama jer nisu rutinski potrebne ni dokazano korisne svakom paru.

Zašto embriji prestaju napredovati

Rani embrionalni razvoj ovisi o genetskoj i staničnoj kvaliteti jajne stanice i spermija. Dio embrija prestaje se razvijati jer sadržava kromosomske ili druge biološke nepravilnosti koje nije moguće prepoznati samo prema izgledu jajne stanice.

Ako se više puta ne dobije embrij za transfer, pregledavaju se dob i ovarijska rezerva, zrelost jajnih stanica, spermiogram, način oplodnje i laboratorijski tijek razvoja.

Jedan ciklus s malim brojem ili prestankom razvoja embrija ne mora se ponoviti na isti način, osobito ako je broj dobivenih stanica bio malen.

Negativan test nakon embriotransfera

Negativan beta-hCG znači da preneseni embrij nije doveo do trudnoće koja proizvodi mjerljivu količinu hormona. Najčešći razlog pojedinačnog neuspjeha jest biološka nesposobnost konkretnog embrija za nastavak razvoja i implantaciju.

Prije sljedećeg transfera procjenjuju se kvaliteta i stadij embrija, endometrij, priprema ciklusa i tehničke okolnosti transfera. Ako postoje zamrznuti embriji, novi transfer često se može planirati bez ponavljanja stimulacije.

Jedan ili dva neuspjela transfera ne dokazuju automatski poseban imunološki poremećaj ili trajno „odbacivanje” embrija.

Biokemijska trudnoća

Biokemijska trudnoća znači da je beta-hCG postao pozitivan, ali se trudnoća prestala razvijati prije nego što se mogla potvrditi ultrazvukom.

Pokazuje da je došlo do početnog procesa implantacije, ali se embrij nije nastavio uredno razvijati. Najčešći uzrok ranih gubitaka su kromosomske nepravilnosti embrija.

Jedna biokemijska trudnoća obično ne zahtijeva opsežnu obradu ponavljanih gubitaka trudnoće. Daljnji plan ovisi o dobi, broju embrija i ukupnoj reproduktivnoj anamnezi.

Kada su potrebne dodatne pretrage

Dodatna obrada može biti opravdana ako prethodni ciklus otkrije konkretan problem, ako postoji sumnja na promjenu u maternici, hidrosalpinks, genetski uzrok ili drugi poremećaj koji bi mogao promijeniti liječenje.

Prema indikaciji mogu se razmotriti:

• ponovna procjena šupljine maternice
• hormonska ili metabolička obrada
• androloška ili genetska obrada muškarca
• genetsko savjetovanje para
• dodatna procjena kod ponavljanih gubitaka trudnoće

Pretraga ima smisla kada njezin rezultat može promijeniti sljedeći postupak, a ne samo zato što je dostupna.

Postupci koji se ne preporučuju rutinski

Nakon neuspjelog IVF-a često se nude dodatne metode čija korist za živorođenje nije potvrđena. Bez jasne indikacije ne preporučuje se automatska primjena:

• širokih imunoloških testova i određivanja NK-stanica
• intralipida i intravenskih imunoglobulina
• kortikosteroida bez odgovarajuće bolesti
• endometrijskog „grebanja”
• rutinskih testova receptivnosti endometrija
• PRP-a jajnika ili endometrija
• terapija koje obećavaju pomlađivanje jajnika
• rutinskog PGT-A za svaki par

Nedostatak dokaza ne znači da je svaki postupak potpuno beskoristan u svim mogućim okolnostima, nego da ga ne treba rutinski nuditi bez jasno definirane indikacije, koristi i rizika.

Kada ponoviti IVF

Ne postoji jedno obvezno vrijeme čekanja nakon svakog ciklusa. Novi postupak može se planirati nakon oporavka jajnika, pregleda prethodnog ciklusa i dogovora o sljedećem planu.

Ako postoje zamrznuti embriji, najčešće se prvo razmatra njihov transfer. Nova stimulacija potrebna je kada nema preostalih embrija ili kada postoji poseban razlog za prikupljanje dodatnih jajnih stanica.

Vrijeme nastavka ovisi o:

• oporavku nakon stimulacije i aspiracije
• pojavi cista ili drugih nalaza
• dobi i ovarijskoj rezervi
• potrebi za dodatnom obradom ili liječenjem
• emocionalnoj i tjelesnoj spremnosti para

Kada razmotriti prekid ili promjenu liječenja

Liječenje neplodnosti ne treba se nastavljati bez ponovne procjene ako više postupaka daje isti nepovoljan rezultat ili je očekivana mogućnost uspjeha postala vrlo mala.

Razgovor može uključivati promjenu protokola ili metode oplodnje, korištenje zamrznutog materijala, donirane spolne stanice, drugi reproduktivni put ili završetak liječenja.

Odluka nije samo medicinska. Uključuje osobne vrijednosti, emocionalno i tjelesno opterećenje, mogućnost prihvaćanja daljnjih rizika i reproduktivne ciljeve para.

Emocionalni učinak neuspjelog postupka

Negativan test može izazvati tugu, ljutnju, osjećaj gubitka, krivnje ili nepovjerenja u vlastito tijelo. Takva reakcija nije pretjerana niti znači da se osoba loše nosi s liječenjem.

Partneri mogu različito doživjeti neuspjeh i trebati različito vrijeme za razgovor ili odluku o nastavku. Otvorena komunikacija i realno objašnjenje medicinskih nalaza mogu smanjiti osjećaj osobne odgovornosti.

Psihološka podrška može pomoći tijekom čekanja, nakon gubitka trudnoće, prije novog pokušaja ili pri odluci o završetku liječenja.