Komplikacije u trudnoći nakon liječenja cervikalne displazije
Cervikalna displazija je vrlo učestala patologija kod ženske populacije s kojom se ginekolozi susreću. Liječi se (ekscizijom ili ablacijom) ili nadzire, ovisno o stupnju lezije, povijesti citoloških nalaza, povijest bolesti i reproduktivnim ciljevima. Cervikalna displazija se obično javlja kod žena reproduktivne dobi pa stoga treba misliti o reproduktivnim posljedicama prilikom odlučivanja o liječenju i praćenju, kao i pri odabiru modaliteta liječenja.
Oko dvije trećine infekcija humanim papiloma virusom se riješi u roku od godine dana, a više od 90% nestaje u roku od 2 godine. Slično tome, cervikalna intraepitelna neoplazija niskog stupnja (CIN1) vrlo često spontano prođe. Lezije visokog stupnja (CIN 2 i CIN 3) spontano regrediraju u manjem broju, u 5% i 12- 40% napreduju do invazivnog karcinoma. Kod njih se zbog toga preporučuje liječenje.
Metode liječenja obuhvaćaju postupke ekscizije i ablacije. Ekscizija uključuje konizaciju hladnim nožem, odstranjenje elekričnom omčicom (LEEP) ili laserom. Ablacija obično uključuje krioterapiju ili laser. Obje metode imaju sličnu efikasnost.
Opstetričke implikacije
Potencijalne opstetričke komplikacije nakon liječenja displazija uključuju spontani pobačaj, preuranjeno prijevremeno puknuće vodenjaka (PPROM), prijevremeni porođaj i povišen perinatalni / neonatalni mortalitet. Ovi rizici su pojedinačno analizirani u nastavku. Mehanizmi koji prethode takvim komplikacijama uključuju smanjenu produkciju cervikalne sluzi, ožiljke grlića maternice koji otežavaju začeće ili dilataciju, gubitak volumena vrata maternice, manjak kolagena i oslabljene imunološke procese zbog smanjene fizičke obrane ili promjene mikrobioma.
Plodnost
Istraživanja su pokazala da liječenje ne sprečava začeće. Ukupna stopa trudnoća je veća kod liječenih nego neliječenih žena. Stope trudnoća se ne razlikuju kod žena koje namjeravaju zatrudnjeti ili kod žena koje pokušavaju koncepciju više od 12 mjeseci, s tom razlikom da su te studije heterogene.
Pobačaj
Nisu zabilježene razlike u ukupnoj stopi pobačaja (manje od 24 tjedana) ili u stopi pobačaja tijekom prvog tromjesečja (manje od 12 tjedana) kod liječenih i neliječenih žena. Međutim, stopa pobačaja u drugom tromjesečju je znatno veća kod liječenih žena (omjer rizika 2,60). Ovaj rizik je najznačajniji nakon laserske konizacija ili LEEP. Također postoji povezanost između ablacije i gubitka trudnoće.
Prijevremeni porod i PPROM
Nekoliko studija i meta-analiza pokazuju povezanost između prijevremenog poroda i liječenja displazija pomoću LEEP ili konizacije hladnim nožem. Postoji povećan rizik od ranog prijevremenog porođaja (rizik, 2,78), prijevremenog porođaja (relativni rizik, 5,33), male porođajne težine (relativni rizik, 2,86) s CKC. LEEP je povezan s istim rezultatima, iako je rizik niži nego s konizacijom hladnim nožem. Rizik od prijevremenog poroda je još manji kod ablacije.
Izgleda da ovaj povećani rizik od prijevremenog poroda ne ovisi o prisutnosti kratkog vrata maternice tijekom trudnoće, nego je veličina odstranjenog uzorka povezana s povećanjem ginekoloških komplikacija. Postupak višestrukog izrezivanja je povezan s gotovo trostrukim povećanjem preuranjenih porođaja (omjer vjerojatnosti, 2.8).
Rizik od PPROM je približno dva puta veći kod žena liječenih s LEEP, a stopa PPROM je veća kod žena tretiranih s konizacijom hladnim nožem, u usporedbi s LEEP.
Druge komplikacije
Izvanmaternična trudnoća je češća kod liječenih žena u usporedbi s neliječenim ženama. Međutim, ne čini se da postoji povećani rizik za perinatalni / neonatalni mortalitet, carski rez ili prijem u neonatalnu jedinicu intenzivnog liječenja kod liječenih žena ekscizijskim postupcima.
Smjernice za praksu
- S obzirom na mogućnost opstetričkih komplikacija nakon ekscizijskih metoda za liječenje displazija cerviksa, ginekolozi bi se trebali pomno pridržavati smjernica Američkog društva za kolposkopiju i cervikalnu patologiju pri određivanju liječenja displazija. Odluka o terapiji displazija kod žene u fertilnoj dobi treba biti donešena zajedno s pacijenticom nakon temeljite rasprave o rizicima i prednostima svakog načina liječenja.
- Žene mlađe od 30 godina ne bi trebale raditi probir na visokorizični humani papiloma virusom zbog svoje visoke učestalosti istog i zbog visoke stope spontanog izlječenja.
- Za žene u reproduktivnoj dobi s CIN 2 i odgovarajućom kolposkopijom, Američko društvo za kolposkopiju i cervikalnu patologiju podržava ili praćenje s citologijom i kolposkopijom svakih 6 mjeseci do godinu dana ili ekscizijsko liječenje. Međutim, žene s CIN 3, neodgovarajućim nalazom kolposkopije, prethodnim rakom vrata maternice, izloženosti dietilstilbestrolom ili smanjenim imunitetom trebaju proći ekscizijske tretmane.
- Pri izboru ekscizijskih metode (LEEP ili konizacija hladnim nožem) liječnici trebaju odabrati najprikladniju tehniku u skladu s patologijom pacijentice, ali trebaju imati na umu veće stope PPROM, prijevremenog poroda i djece niske porođajne težine kod onih s konizacijom hladnim nožem. • Preporučen je 12-mjesečno interval između liječenja i trudnoće kako bi se osiguralo kompletno izliječenje displazije visokog stupnja. Nadalje, rizici za trudnoću su veći u roku od 12 mjeseci nakon tretmana.
Reference
1. Am J Obstet Gynecol. 2011 srpnja 205 (1): 19-27.
2. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 29; (9): CD008478.
3. BMJ. 2014 Oct 28; 349: g6192.
4. Obstet Gynecol. 2016 raspadanje, 128 (6): 1265-1273.
5. BMJ. 2008 Sep 18; 337: A1284.
6. Arch Gynecol Obstet. 2014 Jan; 289 (1): 85-99.
7. BJOG. 2011 kolovoz; 118 (9): 1031-1041.
8. Obstet Gynecol. 2013 May; 121 (5): 1063-8.
9. Lancet. 2006 Feb, 11, 367 (9509): 489-98.
10. Gynecol Opstet Invest. 2014. 77 (4): 240-4.